上海市醫院骨科康復護理工作現狀及改革設想

李 娟，徐 燕

(第二軍醫大學護理學院，上海 200433)

隨著現代醫學的發展，疾病病死率逐步下降，生存率不斷提高。骨科患者，要求盡可能的恢復運動系統功能，早日回歸社會。大量臨床研究證實，康復護理在骨科患者的功能鍛煉中起了舉足輕重的作用。陳靜［1］骨科患者術后實施康復護理訓練計劃中，實驗組與對照組相比，患者康復的時間縮短，康復效果如運動功能和生活質量優于對照組。骨科康復護理的工作模式是影響康復護理的實施和效果的重要因素。本研究旨在通過對上海市醫院骨科康復護理的工作模式的調查，了解骨科康復護理工作模式的現狀，為進一步改進骨科康復護理工作模式提供意見和建議。

1 對象與方法

1.1 對象 根據上海市衛生局提供的資料，在上海市中心城區和郊區中分別按照3級甲等醫院和2級甲等醫院進行分層隨機抽樣，得3級甲等醫院9所，2級甲等醫院6所;對所抽得醫院的骨科病區進行整群抽樣，得骨科病區33個。

1.2 調查方法 對上海市15所醫院的33個骨科病區進行現場調查，調查內容包括骨科康復護理的組織形式、人員配備、工作內容、工作程序、質量控制和人員培訓及考核等。

2 結果

2.1 骨科康復護理組織形式構成比 見表1。

表1 骨科康復護理組織形式構成比 (n=33)

2.2 人員配備

2.2.1 護士與床位比例 上海市15所醫院骨科病區的護士總數為282名，其中3級醫院224名，2級醫院58名;床位總數為1 024張。護士與床位比(不包括未取得護士資格證書者)最大值為0.36，最小值為0.20，均數0.28±0.04;3級醫院骨科護士床位比例為0.29±0.04，2級醫院骨科護士床位比例為0.23±0.03，均顯著低于衛生部在《綜合醫院組織編制原則(試行草案)》中規定的標準。

2.2.2 取得護士資格證書情況 在15所醫院中，骨科護士取得資格證書者248名，占總人數的88.02%。其中，3級醫院196名，2級醫院53名。

2.2.3 醫院骨科護士學歷構成 見表2。

表2 醫院骨科護士學歷構成 (%)

2.2.4 醫院骨科護士職稱構成 見表3。

表3 醫院骨科護士職稱構成

2.3 骨科康復護理工作內容構成比 見表4。

表5 骨科康復護理工作內容構成比 (%)

2.4 康復護理工作程序 91.30%的病區沒有規范的康復護理工作程序和書面的康復護理計劃;30.44%的病區開展康復護理僅僅是入院、術前、術后和出院的健康宣教;13.05%的病區是由骨科醫師查房時口頭告訴患者功能鍛煉的方法，護士監督指導患者進行功能鍛煉;只有8.70%的病區由康復醫師下達正式的運動處方;8.70%的病區會對患者進行康復護理評估－計劃－實施－評價－再計劃－實施－評價;43.33%的病區對患者的肢體功能(肌力、關節活動范圍)、日常生活活動能力、心理狀態(焦慮、抑郁)和疼痛程度沒有系統的康復護理評估;33.33%的病區在護士巡視時對患者進行初步的評估;20.00%的病區對患者的疼痛有評估，其他方面沒有評估。

2.5 康復護理質量控制 81.48%的醫院不把康復護理工作計入工作量;74.07%的醫院沒有把康復護理納入整體護理質量控制中;96.15%的醫院沒有正規的康復護理質量控制組織和康復護理質量標準。

2.6 骨科護士業務培訓和考核 59.26%醫院的骨科護士培訓計劃中不包括康復護理的內容;對于低年資護士，培訓內容主要為三基和專科護理內容，基本不涉及康復護理的知識。66.67%醫院的骨科護士業務考試中包括少量的康復護理知識;33.33%醫院的骨科護士業務考試中不包括康復護理知識。

3 存在問題和改革設想

3.1 醫院要建立和完善有利于骨科康復護理開展的工作模式 本次調查顯示，目前上海市骨科病區開展康復護理主要是由骨科護士來組織實施，康復醫師參與實施的很少。康復護理的工作內容局限在肌肉的等長收縮、關節的活動，而對于臥床患者健側肢體的主動運動和患側肢體的被動運動開展得較少。大多數醫院沒有正式的康復護理工作程序，也沒有康復護理工作的質量控制。骨科康復護理大多處于一種自發狀態，而缺少規范正式的工作模式，這在很大程度上制約了骨科康復護理的開展。因此建議醫院要建立和完善有利于骨科康復護理開展的工作模式。目前國內一些骨科的護理同仁開始探討骨科康復護理應該以怎樣的工作模式進行。班秋云［2］提出，培養骨科病房專科護士的必要性。但病房專科護士的工作內容中并沒有明確提出康復護理的項目。秦柳花［3］提出，按照患者住院期間階段性需求，設立術前病房、術后病房和康復病房，并根據護理人員綜合能力合理分配崗位，實行有效的階段性護理。事實上，她的研究中只是在康復病房有一名具有大專學歷、經過短期骨科康復培訓、溝通技巧及理論水平較強的主管護師負責患者的康復指導及功能鍛煉，術前、術后病房護士的工作內容都不涉及康復護理。應提倡骨科與康復科合作，建立康復團隊，由康復醫師、康復治療師、骨科醫師、骨科護士和家屬等共同負責骨科患者的康復。對團隊成員的工作職責、權利、義務、工作程序和方法做出明確規定，建立質量控制的標準和方法，對成員的工作進行績效考核。在科室管理(或)相關制度中將團隊成員的工作職責、工作內容以制度的形式固定下來，這對于促進康復護理專業的發展、降低科室管理成本、提高工作效率有很大的作用。規范的骨科康復護理工作模式可以為臨床康復護理的開展提供有科學性、可操作性的工作指南，進一步引導康復護理工作向標準化、制度化的方向發展，為規范康復護理的實施和管理提供理論基礎和實踐依據。

3.2 骨科病區要增加護士的配置數量 本次參加調查的上海市3級醫院和2級醫院骨科護士床位比均顯著低于衛生部規定的要求。骨科護士中未取得資格證書者占總人數的11.98%，而這部分護士是不能獨立當班的，一定要在高年資護士的指導下工作，這樣就進一步加劇了直接為患者服務的骨科護士的短缺。學歷為中專和大專的以及職稱為護士和護師的占了大多數，骨科護理人員缺乏以及學歷層次較低，而整體護理的發展對骨科護士的工作內容提出了更多要求，結果造成不少骨科護士忙于執行醫囑、書寫各類護理文書，而忽略了對患者的心理溝通、健康教育和康復護理指導等。2006年國際護士會將當年護士節的主題定為“保證安全的護士配置，保障患者的生命安全(Safe Staffing Saves Lives)”［4］。其內涵在于，強調臨床護士的數量配置及專業技術水平，強調世界各國要共同努力，解決臨床護士短缺及護士超負荷工作的問題，提高護士工作水平，確保患者能夠得到安全、有效、滿意的護理服務。因此要增加骨科護士的數量，骨科病房至少要保證護士與床位比為0.4;如果醫院有條件，還可以適當的提高護士床位比;同時要提高護士的學歷。

3.3 建立骨科護士專業培訓體系 護士需要終身教育，在學校完成的是學歷教育，在實踐中進行了規范化教育，然后就需要繼續教育了。目前，我國學歷教育大多以培訓全科護士為目的，那么繼續教育就必須要承擔起培訓專科護士的責任［5］。專科護士無論在基礎護理，還是專業的健康教育、康復護理方面都擁有更系統的知識。高素質的骨科護士不僅能夠為患者提供更好的康復護理服務，而且能夠節約醫療成本［6］。本次調查顯示，骨科護士的業務培訓和考核內容中很少涉及康復護理的內容，使骨科護士對患者的功能觀察與康復護理指導的技能不足，嚴重影響了康復護理質量，使康復護理工作水平與診療的要求以及患者的實際需要之間存在較大差距。隨著護理學科的發展，護理工作的職業功能不斷擴展，護理人員在以患者為中心的臨床工作中承擔多種角色，這就要求護理人員必須具備良好的綜合素質。本次調查顯示，上海市骨科護士主要以中專、大專學歷為主，骨科護理隊伍的整體現狀還不能完全滿足護理學科內涵發展的需要。目前上海正在考慮進行護士的分層次上崗，骨科護士分層次上崗可以有效的區分康復護理工作內容，最大限度的激發護士的潛能和工作積極性，而此時骨科護士的專業培訓就顯得更為迫切。因此，建立骨科護士的專業培訓體系，通過實施規范化、分層次專業培訓，對各級骨科護理人員提出明確的職責要求，使其能夠在以患者為中心的護理模式中，發揮各自的角色功能，不斷豐富護理服務內涵，滿足患者生理、心理、社會和人文等方面的康復護理需求，推動護理工作不斷向深層次發展。

［1］陳靜，陳新勝，畢素清.實施康復護理訓練計劃對骨科術后患者功能恢復的作用［J］.內蒙古醫學雜志.2005，37(3):272－273.

［2］班秋云.護理人員在骨科專業醫療組中的角色與發展［J］.解放軍護理雜志，2005，22(3):71－72.

［3］秦柳花.骨科階段性病房護理工作模式的建立與實踐［J］.中華護理雜志，2005，40(2):125－126.

［4］車文芳，鄭雪梅.護士配置承載患者安全［N］.現代護理報，2006－08.

［5］李貴琴，張汝攢.在職護理人員的康復護理教育模式［J］.中國康復，2006，21(3):215.

［6］許紅璐，張瑞芳，陳曉玲.從“骨關節十年”談專科護士發展的必要性［J］.護理管理雜志，2003，3(1):25－26.