aVR新流程對寬QRS波群心動過速的鑒別診斷價值探討

彭景蘭 山東省棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院 277000

寬QRS波群心動過速是指心室率＞100次/min和QRS波時限≥120ms的心動過速。多數(shù)寬QRS波群心動過速是室性心動過速,但也可能是各種室上性心動過速伴心室的內(nèi)差異性傳導(dǎo)或心室內(nèi)束枝阻滯,或是逆向性房室折返性心動過速等。寬QRS波心動過速鑒別診斷是心律失常鑒別診斷的難點。

2008年Vereckei提出單一導(dǎo)聯(lián)aVR的4步分析新流程:(1)QRS波起始為R波時診斷為室速,否則進入第2步;(2)QRS波起始為 r波或q波的時限＞40ms為室速,否則進入第3步;(3)以QS波為主波時起始部分有頓挫為室速,否則近入第4步;(4)QRS波的 V i/vt≤1為室速,V i/vt值＞1為室上速。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組106例均為我院急診和住院患者。其中男72例,女 34例,年齡 3個月～80歲,平均年齡57.5歲。冠心病61例,擴張性心肌病21例,高血壓心臟病10例,風(fēng)濕性心臟病3例,病毒性心肌炎9例,先心病2例。

1.2 方法 來院后,做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和部分患者加做24h動態(tài)心電圖檢查,選aVR導(dǎo)聯(lián)觀察測量,按aVR 4步流程方法做鑒別診斷分析;臨床診斷:依據(jù)病史、癥狀、血流動力學(xué)改變、心電圖(奪獲、房室分離、竇性心律時有無室內(nèi)阻滯和預(yù)激及演變等)特點,對治療(利多卡因敏感性)反應(yīng),綜合分析診斷。兩種診斷方法做對比分析。

2 結(jié)果

2.1 按aVR流程診斷 本組106例患者中,室上性心動過速32例,占30.19%。其中室上性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)9例,室上性心動過速伴完全性左束支阻滯 17例,室上性心動過速伴預(yù)激綜合征(逆向性房室折返性心動過速)6例。室性心動過速74例(其中2例臨床診斷為室上性心動過速伴預(yù)激綜合征),占69.81%。

2.2 臨床診斷 室上性心動過速34例,占32.08%。其中室上性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)9例,室上性心動過速伴完全性左束支阻滯17例,室上性心動過速伴預(yù)激綜合征(逆向性房室折返性心動過速)8例(其中2例按aVR流程診斷為室性心動過速)。室性心動過速72例,占67.92%。

2.3 對比 兩者對比分析(見表1),兩種診斷方法結(jié)果:室上性心動過速所占比例分別為30.18%和 32.08%(P＞0.05);室性心動過速所占比例分別為69.81%和67.92%(P＞0.05)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理(P＞0.05)兩者無差異。室上性心動過速兩組間診斷符合率94.11%;室性心動過速兩組間診斷符合率97.29%。

表1 寬QRS波群心動過速aVR流程診斷與臨床診斷對比

3 討論

單一aVR導(dǎo)聯(lián)流程第1步:QRS波起始為R波判斷機制:正常時,aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群為多波起始,形成 QS、Q r型,其心室除極的主體向量指向左下方(心電軸0°～+90°),少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時也不會形成初始R波。因此竇性心律或室上性激動合并束支阻滯時,aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波,借此可鑒別室上速和室速。當(dāng)QRS波起始為R波時,提示其初始除極向量指向右上方,因面對探查電極而形成R波。而且,當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS主波指向右上方時,額面電軸將有50%以上機會出現(xiàn)無人區(qū)電軸,與無人區(qū)電軸[1]作為寬QRS波心動過速鑒別診斷重疊。aVR流程第2步:QRS波起始為 r或 q波,時限＞40m s作為判定標(biāo)準(zhǔn)的機制為:因多數(shù)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始除極向量背向探查電極,僅少數(shù)正常變異或伴下壁心肌梗死時才有起始r波而形成rS型。室上速合并束支阻滯時,盡管QRS波時限已增寬,但起始除極向量 r或q波時限＞40ms時,說明該心室的起始除極緩慢,使起始40ms的心室除極速率低,40ms內(nèi)緩慢行走的路程短而形成寬而低幅的r或q波,這與從特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)啟動并傳導(dǎo)很快的室上速截然相反,后者的起始除極速率快,而中間或終極除極的緩慢是其QRS波曾寬的根本原因。aVR流程第3步:QS波起始部位有頓挫。本步流程機理與上述相同,即室速時aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可表現(xiàn)為QS型,這種室速常起源于右室、左室下壁(基底部)或間隔基底部,而室上速合并束支阻滯時也能表現(xiàn)為QS型,一般情況下,室上速合并束支阻滯的激動先在希氏束及希普系統(tǒng)中快速傳導(dǎo),最后到達心室肌細胞,造成中間或最后的電活動緩慢,其心室除極的基本模式為先慢后快,即起始是心室肌細胞的除極并在心肌細胞之間緩慢傳導(dǎo),隨后才逆行進入傳導(dǎo)速度較快的希普系統(tǒng),這種心室除極的特點在QRS波上表現(xiàn)為起始部位頓挫,說明QRS波的除極速率起始緩慢。本流程第4步:當(dāng)V i(QRS起始40m s的激動速率)≤V t(QRS終末40ms的激動速率)時為陽性,即 V i/V t≤1診斷為室速,V i/V t＞1診斷為室上速。因室速時心室除極模式為先慢后快,除極始于心室肌細胞Vi值低,經(jīng)心室肌細胞間緩慢傳導(dǎo)后才逆行進入希普系統(tǒng)。結(jié)果,心室除極前40ms的速率慢而心室除極后40ms的速率快而V t高,結(jié)果V i/V t≤1。而室上速合并束支阻滯時相反,心室先快后慢使Vi值高。V t值低,結(jié)果 Vi/V t＞1而診斷室上速。

本文按此4步流程對106例寬QRS波心動過速進行鑒別診斷,其室上速與室速的診斷與臨床診斷兩組間符合率較高,和文獻報道相近[2]。但在預(yù)激綜合征患者中出現(xiàn)順傳性房室折返性心動過速時診斷出現(xiàn)偏差。值得慶幸的是順傳性房室折返性心動過速室速發(fā)生率僅占5%左右。因此,不影響aVR流程在寬QRS波心動過速的鑒別診斷臨床應(yīng)用價值,且aVR流程簡單明了,易于掌握推廣,是寬QRS波群心動過速鑒別診斷一項重要指標(biāo)。

[1] 郭繼鴻.無人區(qū)心電軸〔J〕.臨床心電圖雜志,2003,12(2):111-121.

[2] 楊鴻英,等.單獨用 aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷寬 QRS波心動過速〔J〕.臨床心血管病雜志,2009,25(12):953.