后路椎板開窗減壓椎弓根螺釘固定治療腰椎爆裂骨折伴不完全截癱

王光能，李云龍，趙英友

（宣威市第一人民醫院 外三科，云南 宣威 655400）

腰椎爆裂骨折是臨床常見的脊柱嚴重損傷，對于骨塊突人椎管壓迫硬脊膜、神經根造成不完全癱瘓的病例，應進行手術治療，但對采用前路還是后手術仍存在一些爭議。經后路減壓常需切除后方韌帶復合體（棘突、椎板、棘間韌帶、棘上韌帶）和關節突關節，破壞了脊柱后柱的結構，使脊柱的穩定性受到進一步損害，增加術后椎體高度及角度丟失，甚至使畸形、神經癥狀和疼痛進一步加重，經前路減壓直接、徹底，但存在創傷大、手術時間長、出血多、危險性增大等問題。我院2003年5月～2006年12月采用經后路椎板間開窗減壓結合椎弓根螺釘固定、植骨融合治療腰椎爆裂骨折伴不完全截癱患者37例，總結如下。

資料與方法 本組男25例，女12例。年齡18～58歲，平均38.9歲。高處墜落傷28例，車禍傷6例，重物砸擠傷3例。均為單節段爆裂骨折，L1骨折11例，L2骨折17例，L3骨折6例，L4骨折3例。1例合并骨盆骨折。3例合并踝關節和跟骨骨折。患者均有脊髓神經功能損傷的癥狀和體征，Frankel B級5例，C級6例D級26例。

影像學資料：術前均攝脊柱正側位X線片（以受傷節段為中心）并行CT或MRI檢查，全部患者骨折椎體高度均有不同程度降低，椎體前緣平均高度為正常的33%～70%，平均52.30%；均有不同程度的后凸畸形，后凸Cobb角12°～43°，平均26.4°。所有病例CT顯示傷椎椎板或棘突根部均無骨折移位，椎體后緣不完整，向后移位造成椎管狹窄、硬膜囊和神經根受壓，或有大小不等骨片壓迫硬膜囊或神經根，其中25例椎體后緣整體位移分別占據椎管容積的20%～40%，12例有碎裂的游離骨塊突人椎管，向單側突人者最多占據椎管矢狀徑的65%。

手術方法：患者入院后，經支持、對癥治療至生命體征平穩，無明顯手術禁忌時積極進行術前準備。均在傷后1～10d內行手術治療。在氣管插管全麻下，取俯臥位，腹部懸空，以病椎為中心，后正中切口。充分顯露病椎及其上、下各1個椎體的椎板、小關節突，保留棘突及棘上韌帶，在上、下鄰椎各置入2枚椎弓根螺釘。在病椎與上位椎椎板間開窗，探查椎管，將突入椎管的骨塊取出或用自制的“L”型骨刀將骨塊向前推壓復位，安裝椎弓根螺釘系統，在C型臂X線機監視下撐開至椎體高度及脊柱序列恢復正常（切忌過撐）后固定。取單面帶皮質大塊片狀髂骨封閉開窗口，皮質骨面朝向椎管封閉開窗口，行椎板、橫突間和關節突關節間植骨，安裝橫向連接桿固定。切口沖洗、止血，留置負壓引流管后逐層縫合切口。采用單側椎板開窗31例。雙側開窗6例；應用中華長城釘棒系統固定9例，AF系統固定7例，RF-III系統固定21例；全部行自體髂骨植骨。術后常規靜滴抗生素、脫水劑和激素5d，臥床10周后下地活動。定期常規拍X線片及CT掃描檢查，觀察椎管減壓、骨折椎體高度恢復、內固定和植骨融合情況，并隨訪患者脊髓神經功能恢復情況。

結 果 術中定位準確。未出現螺釘進入椎管致術后神經根及脊髓損傷加重情況。手術時間110～170min，平均 145min，術中出血量 350～1100ml，平均670ml。術后切口淺表感染2例，腦脊液漏2例，經相應處理后痊愈；1例術后1周縫線斷裂致腰背部巨大血腫形成，行血腫清除術后10d切口痊愈。31例獲得隨訪，隨訪時間8～26個月，平均15.6個月。椎體前緣高度由術前平均52.3%（33%～70%）矯正到術后的平均92.7%（87%～100%），后凸角由術前的平均26.4。（12°～43°）矯正到術后的平均 6.9。（0°～9°），椎管減壓徹底。隨訪期間內固定物無斷裂及松動，無假關節形成。術后4～6個月X線片及CT示植骨完全骨性愈合。脊髓神經功能恢復情況見附表，無神經癥狀加重病例。23例于術后10～12個月取出內固定，隨訪中椎體高度無丟失，無脊柱失穩病例。

附表 31例獲得隨診患者術前及末次隨訪時的Frankel分級情況

討 論 發生在不同節段的脊柱爆裂骨折因相應的椎管大小和內容物不同可發生各種類型的神經損傷，胸腰段和腰椎骨折主要累及脊髓圓錐（T12～L1）和馬尾神經（L2～L5）。與胸椎骨折易累及脊髓實質不同，腰椎爆裂骨折時脊髓圓錐和馬尾神經可有較大的緩沖空間。胥少汀等認為，T12以上椎管矢狀徑侵犯達30%即可損傷脊髓，L1侵犯30%～50%易致脊髓損傷，而L2以下椎管矢狀徑縮小50%馬尾神經也不一定損傷。

對于無脊髓神經損傷的腰椎爆裂骨折可采用保守治療或經后路器械直接撐開復位，運用韌帶整復的原理即可。對于合并不完全截癱的病例則應進行手術治療，對椎管進行直接或間接減壓，以利神經功能恢復。常用減壓術式有經前路和后路兩種。前路復位減壓內固定術在胸腰段陳舊性骨折和嚴重的爆裂骨折的治療中有一定優勢，能夠在直視下解除脊髓、神經根的壓迫，恢復和改善脊髓血運，同時重建脊柱的穩定性，從力學角度分析，其在維持脊椎前柱高度方面較后路固定更為可靠。但也存在創傷較大、出血較多、手術時間長、對胸腰椎骨折脫位難以復位等問題，且不適宜急診手術，臨床上應嚴格把握手術適應證。后路減壓椎弓螺釘內固定手術解剖較簡單，創傷小，出血少。操作較容易，被廣泛應用于脊柱損傷的治療。并可用于急診手術。采取椎板開窗減壓的術式既達到了充分減壓的目的，又保留了后方韌帶復合體（棘突、棘上韌帶、棘間韌帶）和關節突關節，最大程度上保留了脊柱后部的骨和韌帶結構，與文獻報道切除后方韌帶復合體椎管全環減壓相比，術中出血少，手術時間短，取出內固定后可保持良好脊柱功能。再者，由于椎板切除有限，可方便地應用切取的大塊片狀髂骨完全覆蓋骨窗，可有效防止廣泛椎板切除術后的疤痕粘連、醫源性脊柱不穩等并發癥；同時保留了完整的關節突關節、棘突和大部分的椎板，植骨床面積較椎板切除術增加.利于進行充分的植骨，從而提高脊柱融合率。

本組患者結合術前CT檢查結果，了解骨折的類型、位置和移位程度，采用單側或雙側椎板開窗的減壓方式，有針對性地進行椎管減壓。選擇病例的指征包括：⑴傷椎椎板或棘突根部無骨折移位；⑵術前CT顯示傷椎后緣整體移位，在胸腰段占位小于椎管矢狀徑的30%，下腰椎小于50%，椎管狹窄，硬膜囊和神經根受壓；⑶椎體后緣有突人椎管的游離碎骨塊。術中減壓時，對整塊的椎體后緣骨折，可在對硬膜基本無干擾下用“L”型骨鑿向前推壓復位；較小的游離骨塊直接取出。較大的游離骨塊取出困難時，采取推壓復位或用骨刀分割后逐塊取出。術中用神經剝離子探查硬膜前方無受壓、神經根松弛、根管擴大，椎管通暢性良好，即完成減壓。術后經CT證實椎管容積得到了有效恢復，術后隨訪時無1例神經損傷癥狀加重者，包括L1（11例）和L2骨折（17例）可能累及脊髓圓錐的患者，證實手術操作是安全的，無醫源性神經損傷的發生。術后脊髓神經功能較術前均有不同程度恢復，骨折椎體復位滿意，傷椎前緣高度由術前平均52.3%矯正到術后的平均92.7%。脊柱后凸畸形得到明顯矯正。在隨訪期間未發生內固定物斷裂及松動，術后4～6個月復查X線片及CT顯示植骨床完全骨性愈合，無假關節形成。23例在取出內固定后，椎體高度無明顯丟失，無脊柱失穩病例。

后路復位內固定器械如傳統的Harrington棒和Luque棒技術，固定節段長，創傷大，且僅對脊柱后路實施固定，往往限用于脊柱中、后柱結構完整和穩定的患者。對于治療“三柱”損傷的爆裂骨折，存在復位不足、固定力差、易折斷等缺點，椎弓根螺釘系統以椎弓根為樁基，通過釘棒桿的連接，完成對脊柱的三維矯正和三柱固定，并可進行軸向撐開或壓縮，實施堅強內固定重建脊柱穩定性，符合脊柱骨折三維固定的原理。本組病例應用中華長城釘棒系統固定9例，AF系統固定7例，RF-III系統固定21例，隨訪結果證實復位作用明顯。文獻報道，后路復位的軸向撐開力是使椎管內骨折塊復位的主要力量，可以幫助恢復椎管及神經根管的容積，部分解除脊髓和神經根的受壓。利用這一特點，術中對于骨折向后占位明顯的病例。我們采取先用椎弓根螺釘固定復位后，暫時去除需要減壓側的固定桿，再進行開窗減壓，使操作更安全、方便。必要時交替進行上述操作步驟，進行雙側對稱開窗。隨訪結果證實臨床療效優良，無斷釘、斷棒的情況發生。

文獻報道經椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折術后存在矯正度丟失、內固定松動脫出或因張力過大而斷裂等不足，主要是由于螺釘固定撐開復位傷椎時，盡管椎體高度恢復，但壓縮的松質骨未完全復位，傷椎內存在較大的空隙，從而形成一個缺少椎體內部骨性完整的椎骨，即所謂“蛋殼”樣變，因此目前多主張對不穩定型骨折在行內固定后的同時作植骨融合術，以達到脊柱的長久穩定。本組病例隨訪的X線片和CT影像亦證實，復位后的傷椎內存在骨質缺損造成的“空虛”現象。由于腰椎是人體脊柱最主要的承重結構，脊柱的長期穩定有賴于椎體本身生物力學性能的重建，內固定僅是提供暫時的穩定，只有通過確實的脊柱后外側植骨融合，以彌補傷椎“蛋殼”樣變導致的前柱支撐力不足，保證脊柱的永久性穩定和防止復位再丟失。因此，術中應切實采取以下步驟以提高脊柱融合的成功率，預防術后再次畸形發生：⑴認真剔除椎板、棘突、橫突和關節突周圍的軟組織，使骨面暴露出血，將皮質骨用骨刀打成“魚鱗狀”。⑵切取合適大小的片狀髂骨，用帶皮質骨的骨面覆蓋椎板開窗處，增加植骨床面積，髂骨周圍覆蓋修剪成條狀的松質骨。⑶重視小關節突問植骨融合，仔細切除小關節突周圍的關節囊，骨鑿或尖嘴咬鉗沿關節方向“V”形切除軟骨面，用髂骨松質骨嵌塞間隙并夯實。⑷在椎板植骨的同時，作橫突間的后外側植骨。⑸切取的髂骨隨用隨取，減少體外放置時間。⑹先植人適量的髂骨后再放置固定棒。以期植在腰椎后部結構與固定棒之間的片狀髂骨形成“夾心式植骨”，達到加壓植骨、提高融合質量的目的。術后臥床時間應適當延長至10周以后.期待傷椎骨愈合以增加前路支撐作用。本組隨訪病例經X線片和CT檢查顯示椎板和小關節突周圍有連續的骨痂，雙側橫突間大片的融合骨橋形成。

總之，椎板開窗減壓并椎弓根螺釘固定術治療腰椎爆裂骨折可以在實施有效固定和椎管間接減壓的同時進行充分的椎管直接減壓，最大限度地增加神經恢復的可能性，既可避免椎管狹窄造成繼發的神經損傷，又能減少術后硬膜外纖維粘連，提高脊柱融合率。只要適應證選擇恰當，臨床治療效果好。