Flap-free LASEK和Flap-free Epi.LASIK治療中、低度近視臨床效果比較

許梅 于小玲

(1.青島大學醫學院病理生理學教研室 山東青島 266021; 2.杭州市江干區人民醫院眼科 杭州 310016)

表層切削手術上皮瓣的問題始終是近幾年近視眼手術研究的焦點,由前幾年保留瓣的制作方式研究,發展到近幾年角膜上皮瓣去除的探討。目前去除上皮瓣的手術方式有2種Flapfree LASEK和Flap-free Epi.LASIK,這2種手術方式與相對應保留上皮瓣的LASEK和Epi-LASIK比較,經較多的臨床觀察和動物實驗顯示:前者術后角膜上皮修復更快[1],患者刺激癥狀更輕[2～3]。但有關Flap-free LASEK和Flap-free Epi.LASIK之間的對比研究,國內報道不明確,故本研究選擇中、低度近視患者分別行Flap-free LASEK和Flap-free Epi.LASIK術,觀察2種制上皮瓣方式去瓣后臨床效果究竟有無差異,以利于手術擇優選擇。

表1 A、B組術后3d眼球疼痛刺激分級對比

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選用78例(143眼)中低度數近視患者,男女不限,年齡18～40歲,近視度數-1.50～-600D,散光度數<-4.00D。同時滿足以下條件:屈光度2年內基本穩定,停戴軟性角膜接觸鏡2周以上或停戴硬性角膜接觸鏡4周以上;精神健康,排除圓錐角膜、糖尿病等眼部或全身禁忌證。隨機分為Flap-free LASEK(A組)和Flap-free Epi.LASIK(B組)術式。A組41例79眼,男性23例,女性18例,行Flap-free LASEK術。B組37例73眼,男性17例,女性20例,行Flap-free Epi.LASIK術。行準分子術前常規檢查。

表2 術后不同時間角膜上皮愈合情況對照

1.2 手術方法

手術使用美國VISX S4激光儀,由同一手術醫師完成。 A組角膜上輕置上皮環鉆,20%乙醇浸潤15～25s,吸干酒精,20mL林格氏液快速沖洗。應用上皮鏟切、掀、推移角膜上皮瓣,完全去除環鉆內角膜上皮。然后按輸入參數進行激光切削,0.9%林格氏液濕潤清理基質床,置軟性角膜接觸鏡。B組:用M5000D角膜微型上皮刀(江蘇無錫康明KMSOOOD型)直接去除上皮瓣,同樣輸入參數進行激光切削,0.9%林格氏液濕潤清理基質床,戴軟性角膜接觸鏡。術畢2組均0.1%典必舒眼液點眼。術后常規貝復舒眼液,泰利必妥眼液和0.1%氟美瞳眼液點眼。

1.3 術后評估標準

疼痛評分標準分為4級[4]:0級為無疼痛或不適;1級為輕度灼熱、刺痛感;2級為中度且較持續的灼熱、刺痛感;3級為嚴重持久的疼痛或劇痛,需用較大量的止痛劑方能緩解。Haze分級[5],0級:角膜完全透明,無混濁;1級:在裂隙燈下用斜照法才能發現輕度點狀混濁;2級:在裂隙燈下容易發現混濁,不影響觀察虹膜紋理;3級:角膜混濁,影響觀察虹膜紋理;4級:角膜明顯混濁,不能窺見虹膜紋理。角膜上皮愈合標準:在裂隙燈下觀察角膜上皮完全覆蓋創面。術后角膜上皮愈合情況根據角膜上皮愈合時間長短進行評估。

1.4 統計學分析方法

采用SPSS 11.5統計學軟件進行數據處理。屈光度數和角膜上皮愈合時間采用t檢驗;術后刺激癥狀、術后最佳矯正視力、角膜上皮下霧狀混濁采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后眼部疼痛刺激癥狀

術后第3天,疼痛刺激癥狀0、1、2、3級者,在A組和B組間均無顯著性差異(表1)。

2.2 術后角膜愈合時間

術后角膜上皮3d愈合者在A組明顯超過B組,兩者差異有統計學意義(χ2＝4.32P<0.05);3d以上愈合者2組間無顯著性差異(表2)。

2.3 術后裸眼視力

術后1個月達到最佳矯正視力例數在A組合B組間差異沒有統計學意義(表3)。術后3個月和6個月2組裸眼視力全部達到最佳矯正視力。

2.4 術后6個月角膜haze情況比較

A組和B組差異無統計學意,見表4。

3 討論

本研究所采用的2種去上皮瓣的準分子激光角膜磨鑲術的主要區別是:Flap-free LASEK先用濃度20%酒精將角膜上皮浸泡松弛之后,直接去除角膜上皮層,而flap-free Epi.LASEK是采用上皮刀將角膜上皮層與前彈力層分離,然后去除角膜上皮層。一般認為,Epi.LASIK作為角膜表層切削手術,避免了酒精浸泡,尤其得到技術不夠嫻熟的手術醫師認可[6～7],但是在實踐中發現上皮刀直接切削上皮,后期愈合優勢并不明顯。根據本研究進行的這組對比結果,2種方法在術后疼痛刺激、Haze形成和視力矯正方面沒有顯著性差異,而酒精浸泡去除上皮瓣組術后上皮愈合時間較短。這說明只要手術操作得當,酒精浸泡對于Flap-free LASEK術后角膜上皮的修復沒有顯著的影響,而且經酒精浸泡后上皮容易分離去除,沒有機械鈍刀對上皮下組織鈍銼、切割的作用,這可能更利于術后角膜上皮修復愈合。

從細胞增生能力的角度分析顯示,角膜創傷愈合修復的過程,必然由分裂增生能力強的角膜緣干細胞和短暫擴充細胞參與和主導,通過自外向內的細胞移行形成新的角膜上皮[8～9]。其中基底膜對角膜上皮創傷愈合修復具有重要的意義[10],基底細胞是角膜上皮細胞唯一具有分裂功能的細胞,是上皮的生發層[11]。Choi等[12]采用透射電鏡比較了Epi-LASIK和LASEK制作的上皮瓣基底膜的完整性,發現Epi-LASIK采用PMMA刀片制作的上皮瓣超過70%部分基底細胞和基底膜完整,而LASEK上皮瓣僅有不足30%部分基底細胞和基底膜完整。由此推出Flap-Free Epi.LASIK術中把含有超過70%基底細胞和基底膜的活性上皮瓣去掉,那留下的切削床基底細胞和基底膜就不足30%,相反Flap-free LASEK因去掉含有不足30%部分基底細胞和基底膜的上皮瓣,則切削床保留超過70%的基底細胞和基底膜。這也正好解釋我們這組Flap-free LASEK術后角膜上皮修復時間短于Flag-Free Epi.LASIK的原因。正是由于Flapfree LASEK切削床留有較多的角膜基底細胞和基底膜,基底細胞和基底膜在角膜上皮修復的過程中發揮重要作用,所以平均角膜上皮愈合時間較短。在行Flap-free LASEK手術時一定注意把環轉內酒精浸泡過的上皮去除干凈,否則殘留的壞死上皮會影響新生上皮的愈合時間。基底膜是基底上皮細胞分泌產生,基底膜缺乏時會造成上皮內生進入淺基質[11],形成Haze。我們這組對照組沒有表現出差異,或許是對照組樣本較小。關于Haze形成仍然是準分子激光角膜表面屈光手術有待于研究和進一步探討的問題。總之治療中、低度近視,Flap-free LASEK術后角膜上皮修復快于Flag-Free Epi.LASIK,視力恢復兩者無區別,但是術后視功能究竟哪個更好,我們還需要進行對比敏感度和波前相差等綜合分析。如果Flag-Free Epi.LASIK的確沒有顯示優勢,那么對于基層眼科醫院在不影響病人術后效果的前提下可以節約成本,選擇Flap-free LASEK術式,節省購買角膜上皮刀的費用,避免不必要的財力浪費。對于對LASEK技術掌握不是很嫻熟的醫生來說,可以使用Epi.LASIK來代替LASEK,或者對于對酒精過敏的病人來說,可以用Epi.LASIK來代替LASEK。

表3 術后1個月裸眼視力比較

表4 術后6個月角膜haze情況

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