妊娠合并子宮肌瘤剖宮產時剔除與未剔除肌瘤臨床對照分析

郭靖 李瑛

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥之一，其發生率為0.3%～1.2%[1]，近年來隨著孕期B超的普及以及技術的提高，妊娠合并子宮肌瘤的發病率及診斷率均有上升趨勢。現將我院2006年1月至2011年4月120例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討實施剖宮產術的同時行肌瘤剔除術的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年1月至2011年4月間，在我院住院明確診斷為妊娠合并子宮肌瘤120例患者。年齡21～44(25.6±5.4)歲。其中，初產婦91例，經產婦29例。入院時孕周37+-41周，平均38周，術前診斷103例，術中診斷17例。其中78例于剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術為A組，36例單純性剖宮產術(未行子宮肌瘤剔除術)為B組，將各組患者的臨床資料作對照分析，三組孕婦年齡、孕周、產次、新生兒體重具有可比性，余孕期并發癥各指標比較差異均無統計學意義。

1.2 肌瘤類型及部位妊娠前有子宮肌瘤或在妊娠8周內發現子宮肌瘤的孕婦為33例，孕中期診斷70例，術中診斷17例，于孕6月和38～40周行腹部超聲檢查，測量肌瘤的大小，記錄肌瘤的變化及胎兒情況。其中:漿膜下肌瘤72例，肌壁間肌瘤48例;單發性子宮肌瘤86例，多發性子宮肌瘤34例。肌瘤直徑大小0.5～10.5 cm，平均為(5.0±0.5)cm。A組8例患者為肌壁間肌瘤，單發;60例為漿膜下肌瘤，10例為多發性子宮肌瘤;1例位于子宮前壁偏下段;其余均位于宮體。B組6例患者為肌壁間肌瘤，單發;24例為多發性子宮肌瘤;單發子宮肌瘤位于子宮角部靠近輸卵管8例;單發子宮肌瘤位置較低靠近后壁頸峽部4例。兩組的子宮肌瘤大小、類型、發病情況均具有可比性。

1.3 方法采用回顧性分析的方法收集病例和相關資料，主要包括:觀察兩組術中平均失血量、手術時間、術后24 h出血量、產褥病率、術后住院天數、新生兒窒息率等臨床指標。數據采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理和分析，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

妊娠合并子宮肌瘤患者A、B組術中失血量及手術時間比較，差異均有統計學意義(P＜0.05);術后24 h出血量、產褥病率、術后住院天數以及新生兒窒息率兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組產婦剖宮產時剔除與未剔除肌瘤臨床觀察指標比較

3 討論

肌瘤是否應在剖宮產的同時行剔除術，目前仍有爭議[2]。反對術中切除子宮肌瘤的學者認為:①妊娠時子宮壁血流豐富，肌瘤變軟，分界不清，包膜不易分離，因而使剖宮產時剔除子宮肌瘤出血增多，嚴重時甚至難以控制，且有增加產后出血及產褥感染的可能性。②胎兒娩出后，子宮收縮使肌瘤位置發生改變，肌瘤與周圍正常界限不清，增加手術難度。③產后子宮肌瘤可隨激素水平改變而體積縮小，至分娩后3個月至6個月子宮完全復舊，肌瘤體積恢復到原有狀態時再做手術可明顯減少術中出血量及手術難度。因此，剖宮產時應采取期待保守治療，盡量不要同時剔除子宮肌瘤[3-4]。主張術中同時切除子宮肌瘤的學者認為[5-6]:足月妊娠時子宮肌瘤界限清楚，容易分離。而且臨床研究發現，妊娠晚期子宮縮宮素受體是非孕子宮的100～300倍，因此對縮宮素敏感性升高，強有力的子宮收縮可大大降低子宮的出血量。剖宮產時如肌瘤單發、術者經驗豐富，做肌瘤剔除術時出血量雖有增加但一般不超過200 ml，不足以危及患者健康及生命。同時剔除子宮肌瘤可減少患者二次手術的概率，并降低經濟成本。因此，剖宮產時應同時行子宮肌瘤剔除術。如果不對肌瘤進行處理可能會導致:①肌瘤影響子宮收縮及復舊，增加產時及產后出血量和產褥感染的發生率。②產后子宮瘤體雖然會隨著激素水平的變化而逐漸縮小，但不會消失。肌瘤很有可能會對患者造成不良影響，因而增加了術后治療或二次手術的可能性。

本組病例發現在剖宮產同時行肌瘤剔除術比不剔除子宮肌瘤的術中平均出血量、手術時間兩組之間有顯著差異，但術中出血量增加約150 ml左右增加不多，手術時間肯定延長，但延長有限;然而患者術后出血量、產褥病率、新生兒狀況及住院時間無顯著差異，而且，肌瘤剔除后，促進產褥期子宮復舊，可減少產褥期的產后出血及產褥感染的發生率，明顯地減少了再次手術的機會，本文結果顯示，實施剖宮產術的同時行子宮肌瘤剔除術，利大于弊，總體效果良好，與有關文獻[7]報道一致。

同時，我們認為妊娠合并子宮肌瘤的患者在選擇剖宮產時行子宮肌瘤剔除術時需注意以下幾個方面:①嚴格挑選病例，以產婦安全為前提。考慮到出血量多少與肌瘤的部位及大小有關，如漿膜下出血少，肌壁間出血多;小肌瘤出血少，大肌瘤出血多。一般適用于黏膜下肌瘤;帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤;肌壁間肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除術后易于行子宮修補的。本資料中選擇帶蒂或大部分突向漿膜的肌瘤(62例)，較小的肌壁間肌瘤(10例)。②充分的醫療技術準備。術者需經驗豐富，操作熟練。③醫院具備緊急輸血條件，以備急用。④患者的年齡以及生育要求?；颊咻^年輕且有生育要求者盡量剔除肌瘤，以免影響下次受孕，并本著患者及家屬知情同意的原則選擇處理方式。⑤術中注意嚴格止血。術中行肌瘤剔除術前宮體局部注射縮宮素，應用止血帶暫時阻斷卵巢動靜脈及子宮動靜脈，或雙側子宮動脈結扎[6]或電凝[7]，同時按摩子宮、縮宮素、米索前列醇促宮縮，可大大減少術中及產后出血，效果良好，與有關文獻[5]報道一致。子宮成形術完成后立即按摩子宮至子宮切口無滲血。⑥術后給予足量抗生素、縮宮素，減少產后出血及產褥感染的發生。⑦考慮患者的身體狀況。如患者妊娠合并貧血又并發子宮肌瘤，剔除較困難時有加重貧血導致休克的可能性，應放棄剔除以減少并發癥。⑧對邊緣不清的肌壁間肌瘤、闊韌帶內、宮角部、子宮后壁、宮頸部肌瘤，應放棄行肌瘤剔除術。⑨妊娠合并心臟病、子癇、心衰、DIC等危重患者，或術中因宮縮乏力失血較多的病例，以不剔除為好。

綜上所述，剖宮產術中應嚴格掌握適應證，個體化對待是必要之前提，子宮肌瘤的處理應根據肌瘤位置、大小、患者的全身情況及術者的技術、經驗，在備血的條件下，以安全為前提，權衡利弊，實施個體化方案，現隨著手術技術、麻醉和圍手術期管理水平的提高，由有經驗的醫生在剖宮產同時有選擇性地行子宮肌瘤剔除術是安全及可行的。

[1]曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社，2004:2100.

[2]華素麗.58例妊娠合并子宮肌瘤臨床診治體會.中國實用醫藥，2009，(16):135.

[3]Vomvolaki E，Kalmant is K，Kioses E，et al.The effect of hyst erectomy on sexuality and psychological changes.Eur J ConraceptR eprod Health Care，2006，11(1):23-27.

[4]Mokate T，Wright C，Mander T.Hysterectomy and sexual function.J Br Menopause Soc，2006，12(4):153-157.

[5]Bradford A，Meston C.Sexual outcomes and satisfaction with hysterectomy:influence of patent education.J Sex Med，2007，4(1):106-114.

[6]Maas C P，Weijenborg P T，terKuile M M.The effect of hyst erectomy on sexual functioning.A nnu Rev Sex Res，2003，14:83-113.

[7]樊虹.妊娠合并子宮肌瘤的處理.中國誤診學雜志，2004，4(7):1037.