64例瘢痕子宮流產處理方式及結局的分析

李麗華

近年隨著剖宮產率的逐漸上升，瘢痕子宮早孕而要求終止妊娠的患者也相對增加，降低瘢痕子宮終止妊娠的風險和痛苦優顯重要，育齡婦女的瘢痕子宮避孕失敗后行人工流產風險較大且痛苦較大，尤其對瘢痕子宮流產方式的選擇優顯重要，現將我院門診流產病例進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年5月至2011年8月我院門診收治自愿要求終止妊娠且瘢痕子宮妊娠者64例，妊娠≤12周且孕囊直徑(33.4±16)mm;此次妊娠距剖宮產術時間≤1年23例，＞1年41例。其中1次剖宮產史55例，2次7例，子宮肌瘤剔除術2例。所有觀察對象均有停經史，尿妊娠試驗呈陽性，B超檢查提示為正常宮內妊娠且子宮切口愈合良好，孕囊或胎盤未在子宮切口處。術前檢查血常規、尿常規、凝血功能、陰道分泌物常規等化驗均正常，且無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，無盆腔炎癥，無服藥物過敏史及禁忌證。選擇同期非瘢痕子宮妊娠藥物流產者64例作為對照組。

1.2 處理方式及適應證的選擇

1.2.1 藥物治療采用72 h服法，即每日早、晚各口服米非司酮25 mg，連服3 d，服藥前后2 h禁食禁水，第4天上午8 h空腹頓服米索前列醇片0.6 mg。若服米索前列醇4 h后無陰道流血或無宮縮痛者，則加服米索前列醇片0.6 mg。若服米索前列醇片0.5 h內嘔吐者，則改用陰道后穹窿放置米索前列醇片0.4 mg。患者知情并同意藥物治療，且無應用米非司酮和米索前列醇的禁忌證。

1.2.2 手術治療行負壓清宮術。患者知情并同意手術，且無生殖道炎癥、3 d內無性生活史。

1.3 觀察內容①流產效果。②妊娠物排出時間:服米索前列醇片至妊娠物排出時間。③人工流產術手術時間和術中出血。④藥物不良反應:如惡心、嘔吐等。⑤清宮術不良反應:如人工流產綜合征、吸宮不全等。

1.4 流產效果判定服米索前列醇片或清宮術，妊娠物排出，流產術后給予常規抗炎，促宮縮藥物治療，患者痊愈出院。病理學報告:胎盤絨毛及蛻膜組織。術后42 d門診復查B超證實流產效果。

1.5 統計學方法本實驗所有數據均采用SPSS 17.0軟件包進行統計學處理，所得計量數據以均數±標準差(±s)表示;以α=0.05為顯著性檢驗水準。

2 結果

2.1 一般情況兩組年齡、孕次、產次、孕周均差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 清宮術手術時間和術中出血，見表2。

2.3 口服米索前列醇配伍米非司酮妊娠物排出時間和陰道流血量，見表3。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

注:兩組患者比較，P＞0.05

組別例數(n)年齡(歲)孕次(次)產次(次)孕周(周)觀察組6428.6±6.52.7±1.21.4±0.28.6±2.8對照組6427.9±6.42.6±1.21.5±0.28.9±2.7

表2 患者手術時間、術中出血情況比較(±s)

表2 患者手術時間、術中出血情況比較(±s)

注:兩組患者比較，P＞0.05

組別例數(n)手術時間(min)術中出血(ml)實驗組277.2±0.54.7±0.6 236.5±1.64.1±0.6對照組

表3 患者妊娠物排出時間、陰道流血量情況比較(±s)

表3 患者妊娠物排出時間、陰道流血量情況比較(±s)

注:兩組患者比較，P＞0.05

組別例數(n)妊娠物排出時間(h)陰道流血量(ml)實驗組374.2±0.561.0±16.0 414.5±1.666.0±17.0對照組

2.4 兩組不良反應比較選擇口服米索前列醇配伍米非司酮不良反應觀察組有10例惡心，12例嘔吐;對照組9例惡心，11例嘔吐。一般可自行緩解，無需處理。這些對象服藥前即有不同程度的惡心、嘔吐等早孕反應。選擇人工流產術不良反應觀察組有5例人工流產綜合征，1例吸宮不全;對照組5例人流綜合征，0例吸宮不全。

3 討論

近年隨著剖宮產率的逐漸上升，瘢痕子宮早孕而要求終止妊娠的患者也相對增加，育齡婦女的瘢痕子宮避孕失敗后行人工流產風險較大且痛苦較大，尤其對瘢痕子宮流產方式的選擇優顯重要，目前國內大部分城市醫院剖宮產率為40%左右，少數已超過60%甚至更高。世界衛生組織建議，剖宮產的比例也不應該高于15%。瘢痕子宮早孕終止妊娠風險和痛苦明顯，本研究就該問題分析，為臨床治療提供依據。

米非司酮配伍米索前列醇聯合應用是一種較好的藥物終止妊娠的方案。米非司酮為受體水平的孕酮拮抗劑[1]，與內源性孕酮競爭受體，有較強的抗孕酮作用，主要作用于子宮內膜受體，口服吸收迅速，半衰期25～30 h，使妊娠的蛻膜、絨毛變性壞死且與子宮壁分離，并刺激內源性前列腺素釋放，誘發宮縮，有利孕產物的排出;另一方面引起宮頸的膠原纖維降解而發生溶解，使宮頸軟化、擴張。米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物[2]，對早孕有良好的促宮頸成熟及擴張宮頸作用，且對妊娠子宮有收縮作用。對于瘢痕子宮早孕藥物流產，術前一定要經B超準確定位，排除孕囊種植在子宮切口處，以避免藥物流產失敗，導致大出血危及孕婦生命。而對于惡心、嘔吐等早孕反映明顯者，服藥后常會加重這些反應，且嘔吐會影響藥物的吸收、降低療效。妊娠劇吐者，一般情況往往較差，一方面服藥后吸收差影響藥物效果;另一方面服藥需要2～3 d時間，其間的進食少，嘔吐劇烈，會使全身狀況更趨惡劣，而且服米索前列醇后加重惡心、嘔吐，故不宜選用藥物流產。本研究就口服米索前列醇配伍米非司酮比較兩組妊娠物排出時間和陰道流血量均差異無統計學意義(P＞0.05)。

人工流產是避免失敗后的補救措施，不是節制生育的主要手段，目前采用最廣泛的終止早孕妊娠的方法是負壓吸引術，是一種比較安全而且有效的措施，可在B超監護直視下手術，術中能清晰顯示子宮輪廓宮口及宮腔線，孕囊著床部位，胎物殘留的部位及大小，使器械能準確到達手術部位，明顯縮短了手術時間，減少了出血量，降低了并發癥的發生率，從而大大提高手術的安全性和成功率[3]。馬素芬等[4]曾報道1例因藥物流產失敗行吸宮術時發生陰道大出血而行子宮次全切除術，術中發現胚囊在剖宮產切口處著床、侵入肌層。該組結果顯示瘢痕子宮與非瘢痕子宮負壓吸引術后比較兩組手術時間和術中出血均差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，瘢痕子宮早孕終止妊娠處理方式及適應證的選擇，我們需要綜合考慮，更全面分析不同治療方案對患者的影響，盡可能減少可能的風險和減輕痛苦。

[1]王晨虹.米非司酮在引產中的應用.中國實用婦科與產科雜志，2002，18(2):267.

[2]韓玉斌.米非司酮配伍利凡諾溶液用于瘢痕子宮中期妊娠引產臨床分析.中華婦幼臨床雜志，2009，5(6):590.

[3]劉興會.剖宮產術后再次妊娠人工流產的方式及其注意事項.實用婦產科雜志，2004，20(5):263.

[4]馬素芬，李文智.不同劑量米非司酮配伍米索前列醇終止疤痕子宮妊娠60例臨床分析.長治醫學院學報，2004，18(3):215.