頸臂叢聯合阻滯麻醉在鎖骨手術中的應用

羅正文

鎖骨骨折手術時通常都用斜角肌間溝臂叢阻滯法，但常出現阻滯不完全。為此，常須靜脈伍用哌替啶、氯胺酮等輔助藥，以增強鎮痛效果。近年來，我院在此手術時采用了頸臂叢聯合阻滯法，大大改善了其阻滯效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇鎖骨骨折切開復位內同定手術患者90例，年齡20～55歲，體重45～74 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為三組，一般情況組間無差異。A組:臂從阻滯麻醉30例。B組:頸叢阻滯麻醉30例。C組:頸臂叢聯合阻滯麻醉30例。

1.2 方法入室前肌內注射地西泮10 mg，阿托品0.5 mg。開放靜脈通道后，患者平臥，頭偏向健側。取前中斜角肌肌問溝頂點作為肌問溝臂叢阻滯的穿刺點，皮膚常規消毒，7號針從穿刺點刺入，待患者主訴手臂有異感時，回抽無血和腦脊液注入l鹽酸利多卡因+0.25鹽酸布比卡因混合局麻藥15～20 ml，局麻藥中常規加入1∶20萬的。腎上腺素。頸叢阻滯取胸鎖乳突肌后緣中點與頸外靜脈交點下0.5 cm處為穿刺點。皮膚常規消毒，7號針從穿刺點垂直刺入，抵至頸4橫突稍退針少許，回抽無血和腦脊液注入相同的局麻藥3～5 ml，再退至頸淺筋膜下注入同樣的局麻藥3～5 nl。頸臂叢聯合阻滯則先行肌閫溝臂叢阻滯，1 min后再行頸叢阻滯。相關操作方法和用藥相同。常規面罩吸氧。保持脈搏血氧飽和度在98以上。

1.3 麻醉效果評估①優:完全無痛，術中不需輔用鎮靜鎮痛藥，患者安靜。②良:手術野無痛，但術中牽拉時患者訴不適或感疼痛，需輔用鎮靜鎮痛藥。③差:手術野部分痛，阻滯不全，除需輔用鎮靜鎮痛藥外，還需追加局麻藥或改全麻。同時記錄無膈神經阻滯、喉返神經阻滯、局麻藥中毒等不良反應。

2 結果

三組患者麻醉效果的比較，顯示頸臂叢聯合阻滯成功率高，麻醉效果確切(P＜0.05);而各組患者不良反應發生率的差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

對鎖骨骨折的病例，施行單一臂叢阻滯或頸叢阻滯，麻醉效果欠佳，不僅給患者帶來了痛苦，而且在實施麻醉時因為要輔助用藥而帶來了一定的風險。頸叢神經由頸1～4脊神經的前支組成，除頸1脊神經為運動神經外，頸2～4均為后根感覺神經纖維。頸淺神經主要支配頭顱及胸肩的后部如披肩狀，深支則支配側面及前面的區域。臂叢神經由頸5～胸1脊神經組成，有時頸4、胸2脊神經的細支也參與臂叢神經的組成[1]。鎖骨骨折手術區域的皮膚受頸淺叢分支鎖骨上神經支配.而鎖骨周圍的肌肉筋膜幾乎都由臂叢神經支配。鎖骨上神經共有3～4支，分為內側、中間和外側支。自頸叢發出后經頸部縱行向下跨越鎖骨前面，主要分布于胸前區上部和肩部皮膚[2]。部分起源于鎖骨內側的胸大肌，部分起源于鎖骨外側端的三角肌由臂叢神經支配;起源于胸骨柄、鎖骨內側端的胸鎖乳突肌及頸前區、第2肋以上的胸壁、鎖骨上窩、肩部等處的皮膚由頸叢神經支配[3]。因此單純作肌間溝臂叢或頸叢阻滯往往有阻滯不完善或術中牽拉時患者感到不適和疼痛。臂叢頸叢聯合阻滯則避免了這樣的缺陷，達到完善的阻滯效果。

頸臂叢聯合阻滯麻醉效果滿意，木中管理簡單。但相對而言，局麻藥用量增大，有2次操作，組織損傷增加，發生毒副反應的概率可能增大。因此，需要注意的是，嚴格按操作規程進行，避免注入血管和椎管內。在2次操作之間要有一定的間隔時問，以防單位時間內局麻藥吸收過量中毒，同時，局麻藥中加入腎上腺素也有利于減緩局麻藥的吸收，延長局麻藥作用時間，防止局麻藥中毒。頸臂叢聯合阻滯用于鎖骨骨折切開復位內固定術，麻醉阻滯效果滿意，不增加不良反應，是一種可取的麻醉方法。

[1]劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社，1997:596-600.

[2]徐恩多.局部解剖學.第1版.北京:人民衛生出版社，1997:25-49.

[3]楊霞林.臂叢加頸叢淺支阻滯法在鎖骨骨折手術中的應用.徐州醫學院學報，2000，20(1):24-25.