剖宮產術早期產后出血32例臨床分析

李柱敏

產后出血指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml，為分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位，發病率占分娩總數的2%～3%[1]。隨著剖宮產率的逐年升高，控制剖宮產術中大出血，是降低產婦病死率的重要措施。而我們在工作中目測出血量多低于實際出血量，據報道，術中實際出血量約為目測法的2.4倍[2]。本文通過回顧分析32例產后出血病例，探討關于剖宮產術后早期出血原因及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料2005年6月至2010年10月，我院行剖宮產術394例，其中早期產后出血32例，占8.1%，計初產婦25例，經產婦7例;擇期剖宮產14例，急診剖宮產18例;妊娠期高血壓病4例，雙胎妊娠2例，巨大兒5例，瘢痕子宮3例，胎盤粘連3例，胎盤早剝1例，胎盤植入1例。

1.2 出血情況及原因手術均采用子宮下段橫切口，出血量為500～1000 ml的22例;1000～2000 ml的9例;＞2000 ml的1例。出血原因:產后出血原因多種，可共存，其中子宮收縮乏力24例，胎盤因素8例，裂傷4例。

1.3 止血方法為預防產后出血，我院常規于胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素20 IU，同時靜脈滴注縮宮素20 IU，盡量使胎盤自然剝離并協助其完整娩出。經上述處置后出現早期產后出血，針對病因分別處理，計利用宮縮劑配合按摩子宮止血32例，壓迫、縫扎止血(包括結扎子宮動脈)14例，宮腔紗條填塞止血6例，切除子宮1例。

2 結果

32例患者，1例因胎盤植入，行子宮次全切除術，其余患者經采取上述相應措施后，出血均控制，子宮均保留，32例患者胎兒均存活并臨床治愈出院。

3 討論

3.1 出血原因子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙是產后出血主要原因[1]。本報告因資料的局限性，無凝血功能障礙所致的產后出血病例。

總結32例患者的出血原因與其剖宮產指征相關，如中、重度的妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝所致子宮胎盤卒中、雙胎、巨大兒等導致的子宮肌層過度伸展，縮復作用的減弱、瘢痕子宮所致的肌纖維缺乏彈力等均可導致子宮收縮乏力。而胎盤因素所致的產后出血多與前置胎盤、胎盤粘連、植入有關，尤其前置胎盤附著的子宮下段肌層菲薄，收縮力差，血竇不易關閉而容易大出血。本報告中出血量最多的2300 ml者即為前置胎盤并附著于子宮前壁，切開時損傷所致。子宮下段切口的裂傷多與瘢痕子宮、切口位置、娩頭技巧不當有關。

3.2 產后出血的防范及處理為減少剖宮產術早期產后出血，應于術前準備充分，做好高危因素的識別，術中手法得當，早期辨別出血傾向并正確干預，術后密切觀察，三者缺一不可。

3.2.1 高危因素識別及術前準備對于可能引起產后出血的因素，如引起子宮張力過大的多胎、巨大兒;影響宮縮的瘢痕子宮、產程過長，應正確認識并做好充分的術前準備。對于胎盤異常，應于術前超聲檢查中明確附著位置，避免切開子宮時損傷胎盤。針對術前出血風險的評估，宮縮類藥物、宮腔填塞所需紗布等都應是備用狀態，必要備血，而術者之間的密切配合和娩頭技巧、“U”型、“8”字等各種縫扎技巧的熟練應用更是每個臨床醫生所應具備的。

3.2.2 術中出血防范及處理①子宮切口位置的選擇與處理臨床多采取子宮下段橫切口，但不宜過低，大小應適中，對于前置胎盤，應根據胎盤位置適當改變切口位置，不能盲目的切開子宮[3]，注意娩頭手法，縫合時充分暴露視野，注意切口邊緣的檢查。②加強宮縮宮縮狀態與產后出血息息相關。保持良好的宮縮狀態，給予促進宮縮的藥物(縮宮素、米索前列醇等)，配以適當的子宮按摩，可減少術中出血量。縮宮素因高效、安全為臨床廣泛應用，使用中應根據子宮收縮情況，不斷調整滴入量，以最少的滴入劑量維持子宮肌最佳的收縮狀態，而不發生出血，減少副反應[4]。對于頑固性的產后出血可采用直視下宮腔紗條填塞，本報告中6例患者經此法處理，方法簡單，效果佳。③胎盤的處理當胎兒娩出后，應加強宮縮后幫助胎盤完整剝離并娩出，不應盲目強行剝離。研究發現，外“8”字縫扎止血和繞圈間斷縫扎分別用于局部胎盤床的大血竇出血者和部分胎盤粘連或植入，剝離后局部出血者效果良好[5]。對于胎盤植入可根據植入面積行部分子宮肌層切除或子宮次全切除術。④子宮切除應最大限度保留患者的生育能力的同時搶救患者生命，對難以控制的大出血、或疑因羊水栓塞所致的出血應果斷切除子宮，不能盲目等待，做到既慎重，又果斷。本報告中胎盤植入1例，因植入面積大，出血量多，行子宮次全切除術。

3.2.3 術后的護理及觀察產后2 h是產后出血高峰期，密切監測產婦生命體征，陰道流血量，必要超聲了解腹腔及宮縮狀態，同時輔以抗感染、抗休克等對癥治療，促進患者恢復。

總之，產后出血是產科醫生面臨的重大難題。為預防產后出血，應注意加強計劃生育、產前保健的宣教，減少流產、引產次數，降低胎盤粘連、植入的發生率，對于高危孕婦加強產前檢查的次數，提前到有搶救條件的醫院待產，正確處理產程，加強產后觀察[1]，術前準備充分，術中操作規范，才能最大限度減少血液流失，維護生育功能，保護生命。

[1]樂杰.婦產科學.第7版.人衛生出版社:205-208.

[2]王謝桐，劉新民.剖宮產術中出血的防治.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(7):389.

[3]付澤霞.72例前置胎盤剖宮產手術體會.中國實用醫藥，2010，5(1):107.

[4]楊孜.剖宮產術中術后大出血的防范與處理.中國實用婦科與產科雜志，2008，24(10):739.

[5]付俊明.剖腹產術中出血臨床治療分析.中國實用醫藥，2010，5(1):92.