慢性硬膜下血腫126例診治體會(huì)

趙斌

【摘要】 目的 探討慢性硬膜下血腫患者的診斷和治療。方法 回顧性分析慢性硬膜下血腫患者126例的臨床特點(diǎn)、手術(shù)方式和預(yù)后情況。結(jié)果 本組126例全部治愈， 28例患者有少量硬膜下積液，平均隨訪半年，15例積液消失，其余減少或未增加，45例術(shù)后硬膜下少量積氣，未作特殊處理，1個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT均吸收，4例復(fù)發(fā)經(jīng)再次手術(shù)引流后治愈，3例合并硬膜外血腫再次作開(kāi)窗血腫清除引流術(shù)治愈，1例引流效果不佳再次更換鉆孔部位引流治愈。無(wú)顱內(nèi)感染。結(jié)論 單孔或雙孔血腫引流是治療慢性硬膜下血腫的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫;手術(shù)治療；診斷

作者單位：629100 四川省蓬溪縣人民醫(yī)院

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，約占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%［1］，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)100～300 ml。鉆孔沖洗引流術(shù)是目前普遍認(rèn)可的治療方法，但仍有3%～37%的復(fù)發(fā)率［2］，且可出現(xiàn)氣顱、顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、低顱壓等并發(fā)癥。本病表現(xiàn)為慢性過(guò)程，如能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，效果滿意。我院2008年12月至2010年12月共收治慢性硬膜下血腫126例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組126例患者，男85例，女41例;年齡47～82歲，平均64.5歲；有酗酒史66例；有31例無(wú)明顯外傷史，均為老年人，95例發(fā)病前數(shù)月均有不同程度的頭部外傷史，外傷時(shí)間1～6個(gè)月； GCS 5～8分8例，9～12分21例，13～15分97例；病史最長(zhǎng)者6月，40例有高血壓病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 有頭痛、頭昏77例，有惡心、嘔吐49例， 昏迷11例，偏癱78例，局限性癲癇23例，記憶力減退45例，小便失禁65例，一側(cè)Babiski n征陽(yáng)性55例。

1.3 輔助檢查 本組病例均作頭顱CT檢查， CT影像等密度56例，混合密度46例，低密度24例；腦中線移位5～10 mm 45例，10～20 mm 81例，單側(cè)血腫91例，雙側(cè)血腫35例，血腫量的計(jì)算按多田公式計(jì)算，血腫量30～50 ml 9例，50～100 ml 42例，100 ml以上75例，平均為90 ml。

2 診斷與治療

根據(jù)外傷病史，癥狀，體征及CT檢查容易診斷，有5例作CT增強(qiáng)確診。79例做血腫最厚層面單孔鉆顱引流，35例做雙孔引流，2例作小骨窗開(kāi)顱血腫沖洗引流，10例作血腫上部淺置管沖洗引流。術(shù)中鉆孔后置入12F硅膠引流管用生理鹽水反復(fù)沖洗直至引流液變清為止。注入生理鹽水排出氣體后接引流裝置。術(shù)后處理：①持續(xù)引流3～5 d;②術(shù)后補(bǔ)液生理鹽水2000～3500 ml，訓(xùn)練患者鼓氣，促進(jìn)腦組織復(fù)位;③變換頭部體位充分引流;⑤預(yù)防感染;⑥避免過(guò)度引流導(dǎo)致低顱壓。112例引流3～4 d拔管前復(fù)查頭顱CT血腫基本消失，移位腦組織明顯復(fù)位。殘留少量血腫和顱內(nèi)少量積氣未作處理，讓其自然吸收。

3 結(jié)果

本組病例全部治愈，28例患者有少量硬膜下積液，平均隨訪半年，15例積液消失，其余減少或未增加；45例術(shù)后硬膜下少量積氣，未作特殊處理，1個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT均吸收，4例復(fù)發(fā)經(jīng)再次手術(shù)引流后治愈，3例合并硬膜外血腫再次作開(kāi)窗血腫清除引流術(shù)治愈，1例引流效果不佳再次更換鉆孔部位引流治愈。無(wú)顱內(nèi)感染。

4 討論

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一，其發(fā)生率每年為1/100000～2/100000，大多數(shù)患者年齡超過(guò)50歲。有1/4～1/2的患者無(wú)明確的外傷史，而有受傷史的患者的發(fā)病時(shí)間一般為1～3個(gè)月，有的甚至更長(zhǎng)。慢性硬膜下血腫占顱內(nèi)血腫的10%［3］， 慢性硬膜下血腫出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為，血腫的不斷擴(kuò)大與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高和凝血機(jī)制有關(guān)，出血多由腦皮層小血管或矢狀竇旁靜脈損傷后引起。血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，大多覆蓋于額頂部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，形成完整包膜。血腫增大緩慢，一般在3周后，由于腦的直接受壓和顱內(nèi)壓增高多種原因引起臨床病癥，CT檢查是確診CSDH最簡(jiǎn)捷有效且無(wú)創(chuàng)性的方法，其陽(yáng)性率＞90%，慢性硬膜下血腫一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)治療。手術(shù)治療是有效方法，但慢性硬膜下血腫手術(shù)方法的選擇尚不一致，術(shù)后可有少數(shù)血腫復(fù)發(fā)，并可能出現(xiàn)腦內(nèi)血腫或張力性氣顱等并發(fā)癥，如不及時(shí)診斷和處理，常可危及生命。手術(shù)方式有鉆孔引流術(shù)（單孔法或雙孔法）及骨瓣開(kāi)顱血腫清除、包膜切除術(shù)［4］。單孔鉆顱引流術(shù)已被臨床證實(shí)為簡(jiǎn)單、安全、易操作、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥且療效滿意的首選方法［5］。本組中單孔法79例，雙孔法35例，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)2例。

4.1 手術(shù)指征 臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓;CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度>10 mm, 單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位>10 mm。

4.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)重視全身凝血功能檢查，如發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)查明原因并糾正凝血功能后再行外科治療。

4.3 手術(shù)方式 顱骨鉆孔引流由于手術(shù)簡(jiǎn)單，療效顯著，已成為治療CSDH的經(jīng)典方法。具體采用雙孔或單孔引流我們的體會(huì)是:一般單孔引流適用于液化較完全的血腫，在頭顱CT表現(xiàn)為低密度。血腫量大、范圍廣，血腫呈混雜密度，需對(duì)口沖洗引流時(shí)采用雙孔，雙孔的前后位置在血腫的腫腔內(nèi)前后緣約2 cm處，其中一管置于最低處，另一管置于最高點(diǎn)，這樣既能保證引流通暢，又能減少氣顱發(fā)生率。血腫液化不良或包膜過(guò)厚改行小骨窗開(kāi)顱血腫沖洗引流術(shù)

4.4 術(shù)中注意 ①術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念、規(guī)范操作、防止污染，有作者報(bào)道空氣中致病菌經(jīng)引流管逆行進(jìn)入殘余血腫腔并發(fā)隱球菌感染［6］；②術(shù)中沖洗應(yīng)有耐心，緩慢引流血腫，反復(fù)沖洗，至清亮為止;③導(dǎo)管過(guò)于粗硬或沖洗壓力過(guò)大可導(dǎo)致血腫包膜及腦皮質(zhì)損傷，引起硬膜下血腫。最好選用質(zhì)地較軟的硅膠管。如在沖洗中發(fā)現(xiàn)有新鮮血液流出，應(yīng)擴(kuò)大骨窗，尋找出血部位;④置管時(shí)勿損傷血腫壁的臟層或蛛網(wǎng)膜，引流管應(yīng)另戳孔引出，避免術(shù)后腦脊液漏;⑤結(jié)束手術(shù)前應(yīng)通過(guò)引流管向血腫腔內(nèi)注入生理鹽水以排出顱內(nèi)空氣，并用頭皮夾夾閉引流管，避免氣顱發(fā)生，逐層縫合頭皮后再開(kāi)放引流。

4.5 術(shù)后注意事項(xiàng) ①術(shù)后采用頭低腳高位（15°～20°）體位引流，若為單側(cè)可采用偏向血腫側(cè)的頭低位引流;②每日靜脈輸入等滲液體3000 ml/d左右，引流時(shí)間不超過(guò)5 d，禁用脫水藥;③術(shù)后2～4 d復(fù)查CT，血腫消失后拔管，少量積氣無(wú)需特殊處理，只要積氣對(duì)大腦沒(méi)有明顯占位效應(yīng)，氣體多在1月內(nèi)自行吸收，不會(huì)形成張力性氣顱;④引流量多時(shí)避免低顱壓發(fā)生,可間斷引流或平頭顱平面引流。

慢性硬膜下血腫一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)，顱骨鉆孔血腫腔沖洗閉式引流術(shù)是首選，無(wú)論單孔法和雙孔法均具有方法簡(jiǎn)單、損傷小、安全、并發(fā)癥少、不受年齡及病情限制等優(yōu)點(diǎn)，是一種療效肯定的好方法。

參考文獻(xiàn)

［1］ 薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990:157-159.

［2］ 楊朋范，王如密，江基堯，等.手術(shù)治療慢性硬膜下血腫318例.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（8）:475-477.

［3］ 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:233-234.

［4］ 吳洪波,劉細(xì)成,張書清,等.慢性硬膜下血腫39例手術(shù)治療分析.湘南學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2008,1（1）:27-28.

［5］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科技出版社,2005:442-443.

［6］ 陳錦東，曹培英，沈承瀾，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后少見(jiàn)并發(fā)癥1例.上海醫(yī)學(xué)，1999，22（7）:448.