張沛霖主任診治疾病特色介紹

呂云華,張建梅,指 導：張沛霖

(昆明市延安醫院針推理療科,云南 昆明 650041)

張沛霖主任是云南省名中醫,全國第一、三、四批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師,從事臨床及科研60余載,筆者有幸跟師學習,受益匪淺。現將導師臨床診治疾病特色介紹如下。

1 望診特色

除常規望診外,張老師還注重尺骨小頭的望診,該處為手少陽、太陽經循行所過的部位,尺骨小頭凸出,排除身體瘦小等生理因素外,還要考慮頭頸部疾病。足部內外踝處如有非外傷性腫脹,觀察顯示多為腰部疾病,如出現局部有異常凹陷,則提示神經血管或有損傷。正常狀態下足大趾自然向外伸直略翹,如出現大趾背伸考慮厥陰病,下垂無力考慮太陰病。

2 切診特色

2.1 脈診 《難經》曾解釋“獨取寸口脈以決五藏六府死生吉兇”的理由。《脈經》將寸口脈分成寸、關、尺三部,用以候人體上、中、下三部及五臟的盛衰。后世獨尊寸口脈,并發展到二十八脈,三十二脈等非常細微的脈象,使學醫者難以掌握。張老師言脈象微妙,初學者難以憑脈辨證,宜熟悉掌握提綱脈。張老師將脈象歸為大、小、浮、沉、滑、澀。大小即強弱虛實,便于定性;浮沉示升降;滑澀提示氣血滑利度。脈象有候全身整體和候局部兩種作用。只有與具體的病癥相結合,脈象才具有特異性,即在定位的基礎上,才有定量的意義。在浮脈中辨洪、大、弦、滑、長;在沉脈中辨細、弱脈。腕部脈只是對疾病進行初步的定位、定性、定量。還需與上部脈(耳前脈),下部脈(趺陽脈太溪脈太沖脈)進行比較,近一步收集經絡體征綜合判斷,才能確定經絡臟腑證候用以指導治療。張老師說在經絡循行線上的淺表小動脈的搏動情況是有診斷價值的。如“耳前脈”上沖頭維(即上三部脈之天部脈)見于氣火上沖之頭面部疼痛,“耳前脈”(即上三部脈之人部脈)微見于氣血不足之頭昏痛,耳鳴。“趺陽脈”和緩示胃氣強盛,“趺陽脈”洪大長過太沖見于厥陰風動,“趺陽脈”微絕見于陽明經瘀阻不通或陽明經氣虧虛。在切診中突出天人地三部脈診,左右比較,上下比較,坐臥比較。比較脈的強弱大小,滑澀。左右寸口脈比較定大體病位;上下比較,(耳前寸口脈比較,寸口趺陽太溪脈比較)定陰陽氣血虛實;坐臥寸口脈比較測預后。正常人臥位脈較坐位大,因氣血流通阻力減小之故,從中可測氣機升降。

2.2 穴位切診與驗證 有選擇的穴位切診,屬經絡陽性體征的收集,是用按壓切循的方法在穴位及穴位周圍查找有無壓痛、皮下結節、皮下組織有無隆起、凹陷、松弛、肌肉是否緊張、皮膚溫度有無異常,借以判斷經絡和臟腑病變的部位和性質。張沛霖主任說：穴位的飽滿與否,醫生手下是能體會出的,穴位空虛,多示本經經氣不足或有瘀阻。張老師臨床非常重視顳側少陽經循行處的切診。該處是陽明、少陽、太陽經交會的部位。頭維、懸顱、懸厘、曲鬢,率谷、角孫、天沖、通天、絡卻等重要穴位分布在此。言其重要,是因為這些穴位對腦病,部分疑難病有較好的療效。在帕金森氏病的患者中,頭維穴腫,壓之有波動感。長期偏頭痛的患者,重癥面癱的患者懸顱穴一線也有腫脹,壓痛。在一些中風患者和脊髓病患者中,率谷、天沖穴顯示空虛。

3 探索穴位

張老師在早年從事針刺麻醉的基礎上,結合解剖學知識對穴位的定位主治有獨到認識。曾與昆明物理研究所協作設計開發出“體表紅外線經穴測溫儀”,用以測試體表穴位紅外線溫度與針灸治療的辨證關系。可以為臨床治療提供辨證參考。在穴位之標準定位上下循經絡反復探查,尋找確切定位。張老師一直強調穴位是看得見摸得到的,是針灸醫生四診需具備的技能。以往研究已經表明腧穴與非腧穴間在形態結構、生物物理、病理反應等方面存在差異,表現在穴位皮膚的色澤,張力異常,皮下組織形成結節,凹凸不平,摩擦感,抵抗感,粘滯感等。如懸鐘穴在外踝尖上3寸,當腓骨后緣與腓骨長短肌腱之間凹陷處。張老師取該穴從足外踝循腓骨上探至凹陷處定穴,不一定在外踝尖上3寸并言懸鐘的3種刺法：本經直刺;朝向陽明經為《甲乙經》刺法;《甲乙經》定位懸鐘在足外踝上3寸動者脈中,足三陽絡,按之陽明脈絕乃取之。按現行教材定位懸鐘是切不到脈動的,需朝陽明方向才能切到脛前動脈的搏動;朝向太陽經刺,則與跗陽穴功效近。如中渚穴為手少陽三焦經的輸穴,常規直刺0.3～0.5寸;也有向液門穴透刺,用以治療耳病,張老師言該穴以針尖進至皮膚即可,約0.1～0.2寸,其效方彰。

4 刺法

張老師的針刺手法貌似簡單,但要求高。無痛進針,在不需要疼痛作為治療目的時,盡量排除疼痛對機體的不良刺激。一針到位(穴為有深度),一穴多針,得氣為度。一針得氣,得氣之針提插時會有抵抗的感覺。如第一針未得氣,再進一針,至三針四針甚或更多(刺激量少量累加,達到有效刺激量的最低值--閾值)。《靈樞?邪氣臟府病形》云：“黃帝曰：刺之有道乎?岐伯答曰：刺此者,必中氣穴,無中肉節,中氣穴則針游于巷,中肉節即皮膚痛。補瀉反則病益篤,中筋則筋緩,邪氣不出,與其真相搏,亂而不去,反還內著,用針不審,以順為逆也。”張老師針中氣穴,就有針游于巷,魚游于水的感覺。筆者的體會是一種和煦曠闊之感,并不是酸麻脹痛的感覺,這或許才是真正的得氣。至于酸麻脹痛能取效,筆者理解是針的物理刺激造成人體組織細胞的微小創傷調動機體的自愈功能所致。

5 講究補瀉

《內經》提出了針灸的基本治則“盛則瀉之,虛則補之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,菀陳則除之,不盛不虛以經取之!”作為針灸取效的重要技術保障,補瀉手法代有發揮,雖有經驗之談,亦有牽強附會之說,名目繁雜,致后學者不知所從。張老師將手法棄繁(復式手法)取簡(提插捻轉)。在針刺深度不變的前提下,拇指前推下按,勁達針尖,針穴處皮膚凹陷為補法;拇指后提,皮膚凸起為瀉。現在解釋“迎隨補瀉”多指進針時針尖隨著經脈循行去的方向刺入為補法,針尖迎著經脈循行來的方向刺入為瀉法。張老師講進針順序也有補瀉之意：順經絡走行依次進針為補,逆經絡走行依次進針為瀉。《靈樞?九針十二原》指出：“往者為逆,來者為順,明知逆順,正行無問。迎而奪之,惡得無虛?追(隨)而濟之,惡得無實?迎之隨之,以意和之,針道畢矣。”《靈樞?小針解》對此解釋說：“迎而奪之者,瀉也;追而濟之者,補也。”如治腎虛腰痛時先針腎俞,再針跗陽--隨而濟之為補;在腰肌勞損肌肉緊張時,先針承山,在針飛揚,待腰肌緊張松弛后,最后針腎俞--迎而奪之為瀉。

6 探索經絡

張老師長期探索經絡的本質,認為經絡的本質體現在遠端取穴治療上,與中醫整體觀一脈相承。并常講針灸治病要順應身體抗病自愈的趨勢。因而針灸是最綠色自然的治病方法。經絡走行的大趨勢是：“手之三陰胸走手,手之三陽手走頭,足之三陽頭走足,足之三陰足走腹。”順應經絡走行趨勢調節經氣較易,療效就好;逆經絡走行趨勢調節較難,療效不佳。在治頸肩部,頭面部疾患,如在手三陽經循行范圍內,取上肢三陽經穴位治療,如陽明氣虛型眩暈,補曲池暈眩可止：面癱風中經絡型,取外關、中渚、養老、完骨祛風通絡取效甚捷。此皆因手三陽經從手走頭。帕金森病氣血不足之足腫,尿路感染氣滯水泛之下肢腫脹,皆取頭部足三陽經穴取效。因足三陽經從頭走足。這些治法亦合經絡遠端取穴規律。

7 典型病例

蔣某,男,52歲,于2009年7月7日初診。訴左耳后疼痛1 d。昨日突感左耳后陣發性劇痛約20多次,如放電樣,每次痛約1～2 s。口服“芬必得”后,疼痛稍緩解。左乳突周圍浮腫,按之作痛。左養老穴處亦有浮腫。舌淡,苔薄白,左寸口脈弦長,左耳前脈弦緊。診斷：左枕大神經痛。辨證：少陽經氣阻滯。治則：疏導少陽經氣。取穴：針刺左合谷穴后見左乳突下方腫減少;針左中渚,左乳突后方腫也減少;針左后溪,左乳突周腫減少;左養老穴處浮腫亦減少。再診脈：現疾脈。再針左內關,脈轉緩。最后針左完骨,再診脈：左寸口脈弦長、左耳前脈弦緊度皆減。二診：患者訴疼痛緩解,次數減少。左乳突周浮腫減少,按之痛減。左養老穴處浮腫亦少。舌淡,苔薄白,左脈關上浮,尺脈弦長,為三陽經氣阻滯。治療：以少陽經為主,調三陽經經氣。取穴：左側金門、解溪、中渚、外關、天沖、浮白、完骨。再切脈：左、右耳前脈搏動相近,左脈關上浮減、尺脈短。再望診：左乳突周浮腫少,左養老穴處浮腫亦少。次日,患者訴耳后疼痛消失,即停診治。

8 體會

在望診中,乳突與尺骨小頭的相關性,需進一步探索、驗證。動態選穴,根據體征變化逐次選穴。張老師在診療中,將陽性體征,視為“證據”,進行保留。選取經絡遠端腧穴針刺,再觀察針刺前后“證據”的變化。既探索了穴位的特異性,也豐富了中醫循證醫學。

以上是筆者跟師的粗淺認識,張老師臨癥以經絡—臟腑理論為指導。遵循“脈、因、證、治”的理念,強調客觀指征,根據脈象及陽性體征推測病因,審因論治,以脈象,陽性體征,病理穴位治療前后的變化為衡量指標,觀察即時效應,驗證辨治是否正確。對推動針灸客觀實證的進步有所助益。