循證護理在晚期腫瘤壓瘡高風險患者中的應用

徐興榮 南通大學附屬海安醫院,江蘇省海安縣 226600

晚期腫瘤患者因疼痛、營養不良、軀體移動障礙、預感性悲哀、皮膚彈性及抵抗力減弱,引發壓瘡的幾率增高。壓瘡一旦發生,不但給患者帶來肉體和精神上的痛苦,而且降低了患者的生活質量。循證護理是近年來護理領域興起的新觀點和新思維。以有價值的、可信的研究結果為證據,提出問題,尋找實證,運用實證,對患者實施最佳的護理[1]。其核心思想就是運用現有的最好、最可靠的科學研究為服務對象提供最佳服務。2009年1月以來,我科對18例晚期腫瘤壓瘡患者運用循證護理,取得了滿意的效果,現報道如下。

1 臨床資料

本組患者18例,男11例,女7例,年齡58～82歲,平均年齡68歲,其中肺癌 5例,食管癌 4例,非霍奇金淋巴瘤2例,骨轉移9例;強迫體位 7例,因疼痛而害怕翻身帶來不適癥狀的7例,身體虛弱需要協助翻身4例。Norton評分12分5例,13分10例,14分 3例,平均 13分。屬壓瘡高危患者。

2 循證護理途徑

2.1 確定護理工作中需解決的問題 晚期腫瘤患者身體極度衰竭但神志清醒,患者已意識到死亡即將來臨。患者此階段的問題為營養不良、疼痛、軀體移動障礙致局部組織長期受壓力、摩擦力、剪切力作用;局部潮濕、預感性悲哀、原發病的化療、放療所致不適等。迫切需要解決的問題包括:防止局部皮膚長期受壓;減少摩擦力和剪切力;預防潮濕刺激;加強營養;心理支持;治療原發病;健康教育。

2.2 循證支持 循證過程中查詢發現:壓力、摩擦力、剪切力、潮濕是壓瘡發生的主要因素。間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。摩擦力和剪切力雖不能單獨造成潰瘍,但可促進和加重潰瘍的發生。腫瘤患者由于長期慢性消耗、厭食及放化療致胃腸道反應、口腔潰瘍、身體虛弱、營養不良。臨床發現清蛋白小于35g/L、體重下降大于15%,即存在明顯的營養不良,是發生壓瘡的主要危險因素,豐富的蛋白攝入可預防皮膚壓破性損傷。不良的心理反應也是發生壓瘡的因素。

2.3 護理干預

2.3.1 防止局部皮膚長期受壓。護士根據Norton評估表,評估患者的皮膚情況。詳細觀察和記錄皮膚情況及危險因素,嚴格床頭交接班。首先根據結果評估患者的皮膚,決定翻身方法和時間。協助患者放置正確的體位和姿勢可使用軟墊、海綿等保護措施。一般2～3h翻身1次,必要時每小時翻身1次。可將患者翻身側臥30°,可使患者始終避開自身骨突部位,較好地分散了壓力。再次翻身前,先輕按摩易受壓的部位。但按摩只應用于皮膚無發紅的部位,對已發紅的部位禁止按摩,防止加重組織損傷。對骨轉移處禁止按摩,防止病理性骨折。翻身的同時使用各種壓力緩沖設備,如水枕、氣墊床的應用。將水枕外罩棉布外套,墊入壓瘡好發部位,較好地分散患者身體壓力,減輕骨突部位的皮膚壓力。有條件時可使用氣墊床,通過充氣放氣,利用壓點移動的原理使患者身體各處受壓均勻。常用的翻身方法有:(1)軸式滾動翻身法。適用于自主翻身不力、骨轉移、多發轉移者。(2)托起翻身法。適用于衰弱無自主翻身者。即先將患者挪到近側床邊,再滾動翻身法[2]。

2.3.2 減少摩擦力和剪切力。將患者搬離床或輪椅時不拖動患者。翻移處于高危險壓瘡的患者應將其抬起來以減少摩擦發生。平臥時應避免頭部長時間抬起超過30°,以免骶尾部,足跟部承受過大的摩擦力和剪切力。

2.3.3 預防潮濕刺激。保持床單元清潔、干燥。保護皮膚清潔、干凈。避免大小便、引流物污染、出汗等潮濕刺激。患者每次出汗或排便后及時撤去污染物、清潔皮膚,使皮膚清潔、舒適。患者受疾病因素限制,協助床上大小便,可使用充氣式排便氣墊、床上便盆等,便于保持會陰部清潔。

2.3.4 增加營養。定期評估患者的營養狀況,有針對性地進行營養補給。可使用腸道和全部胃腸外營養支持。

2.3.5 心理支持。聯合醫生、家屬一起給患者情感支持。安慰要恰到好處,既強調有希望的方面,又不能過于樂觀[3]。護士在患者面前自始至終都要表現出冷靜、沉穩大方、認真負責的態度,為患者提供良好的心理支持。

2.3.6 治療原發疾病。遵醫囑使用抗腫瘤藥物,減少患者的痛苦。對癌性疼痛按三階梯止痛原則給予止痛劑應用,并觀察止痛效果和藥物的副反應。對于發生壓瘡者,清創后可涂百多邦軟膏,3次/d,可使創面炎性反應減輕、分泌物減少、腫脹時間縮短。從而促進創面的愈合。

2.3.7 健康教育。請家屬參與,根據Norton評估表,評估患者的皮膚情況。對發生壓瘡的危險因素做定性和定量分析,確定患者是否處于壓瘡的危險中。依據患者的不同評估值,收集患者的一般資料,對患者存在的護理問題制定護理計劃。采取以分管護士為主,病區護士參與的方法,實施護理措施和健康宣教。護士邊操作邊進行健康教育指導,使患者及家屬對壓瘡的預防和治療知識有所了解,積極配合。

3 效果評價

通過護理實踐活動,在實施護理計劃、措施的過程中進行分析,不斷地評價,針對存在的問題不斷地改進措施。18例高壓瘡風險晚期腫瘤患者住院期間,17例未發生壓瘡,1例發生Ⅱ度壓瘡。

壓瘡一直是晚期腫瘤壓瘡高風險患者的護理難題,循證護理是護理人員在護理實踐中運用現有最好的科學證據對患者實施護理[4]。應用循證護理使臨床護理工作更科學、更嚴謹、更有效。循證護理促進護理人員主動鉆研業務、積極查閱科研和資料,加強了護士的觀察力、理解力、判斷力和工作技能,有效地提高了護理質量和操作水平。

[1] 李小塞.循證護理資源的獲取方法〔J〕.中華護理雜志,2003,38(1):65-67.

[2] 李小寒,尚少梅.基礎護理學〔M〕.第4版.北京:人民衛生出版社,2007:85-86.

[3] 張惠蘭,陳榮芳.腫瘤護理學〔M〕.天津:天津科學出版社,1999:40.

[4] 馮先瓊.循證護理、護理發展新動向〔J〕.實用護理雜志,2001,17(6):1-3.