第二骶骨置釘?shù)慕馄蕦W(xué)研究及固定的可行性與安全性

[摘要] 目的 探討第二骶骨螺釘固定的可行性與安全性，為骶骨骨折的固定提供理論依據(jù)。 方法 選取2010年1～6月20例發(fā)育正常的成人尸體標(biāo)本，逐層剔除骶骨后方的軟組織，清楚地顯露出骶、尾骨及其骶后孔，對各解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察并測量其指標(biāo)，比較各解剖參數(shù)之間的差異。 結(jié)果 標(biāo)本左右兩側(cè)的解剖參數(shù)（平均距離、長度及角度）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），提示筆者所選的置釘點(diǎn)可使標(biāo)本兩側(cè)受力均勻。 結(jié)論 第二骶骨是理想的置釘路徑，可作為骶骨骨折固定的方法。

[關(guān)鍵詞] 第二骶骨；螺釘；解剖；骶后孔

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）04-0081-03

The anatomy study on the second sacral screw and its clinical application

CHEN Kangle1 HUANG Qishan2 YIN Lihe1 ZHENG Kangwei1 YE Shengzhao1 CHEN Kai1 JI Guangfen1

1. Orthopedic Department， Yongjia County People’s Hospital， Yongjia 325100， China ; 2. Department of Surgery， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To explore the security and feasibility of the second sacral screw fixation. Provide theoretical basis for the fixation of fractures of the sacrum. Methods January to June 2010，20 cases of normal adult human body specimens， excluding soft tissue in the rear of the sacrum， clearly revealed the sacrum and the coccyx and sacrum hole， observation and measurement on anatomical structures of various indicators. Results Specimens left and right anatomic parameters mean distance， length and angle of comparative differences were not significant (P ＞ 0.05). Conclusion To understand the anatomic structure and the precise installed location of the screw can ensure that the second sacral screw can successfully fix the fracture. It can be used as methods of sacral fracture fixation.

[Key words] The second sacral; Screw; Anatomy; Posterior sacral foramina

骶骨骨折治療在臨床上一直存在較大爭議[1]，但一般來講，對于合并有神經(jīng)損傷的，尤其是高位骶骨橫行骨折我們提倡進(jìn)行開放復(fù)位，再對骶管、骶孔進(jìn)行減壓，最后進(jìn)行內(nèi)固定，重建骨盆的穩(wěn)定性[2]。腰骶部脊柱序列穩(wěn)定性重建臨床應(yīng)用中在骶尾骨上目前只有一個支撐點(diǎn)——骶1椎弓根，文獻(xiàn)對S1螺釘應(yīng)用報道較多[3，4]。但如果骶1椎體存在病變，骶1椎弓根松動和骶椎腰化后骶1前滑脫時需在 骶2上置入螺釘。本研究中對第二骶骨進(jìn)行解剖學(xué)測量，探討在第二骶骨位置置釘?shù)陌踩院头€(wěn)定性。

1 材料與方法

1.1 材料

材料選自2010年1～6月20例（男10 例，女10 例）我院成人尸體，均發(fā)育正常。

制作標(biāo)本步驟：逐層剔除這些成人標(biāo)本的骶骨后方軟組織，顯露骶、尾骨、骶后孔，仔細(xì)測量各項距離及角度。

工具：游標(biāo)卡尺（精確度為0.01 mm），量角器（精確度為1°）。

1.2 方法

選擇進(jìn)釘點(diǎn)：A點(diǎn)：第1骶后孔最下緣與第2骶后孔最上緣連線的中點(diǎn)；B點(diǎn)：經(jīng)A點(diǎn)的水平線與骶外側(cè)嵴相交的進(jìn)釘點(diǎn)。

測量距離：X1、X2分別為標(biāo)本中骶正中嵴距與A點(diǎn)和B點(diǎn)的距離，見圖1。

進(jìn)釘方法與測量值：沿A點(diǎn)的連線平行于第二骶骨上終板冠狀面鋸開骶骨。以A點(diǎn)和B點(diǎn)作骶管外側(cè)緣切線、骶骨背側(cè)面垂線和骶髂關(guān)節(jié)前緣連線，A1和B1、A2和B2及A3和B3分別為A點(diǎn)、B點(diǎn)到上述第二骶骨盆面點(diǎn)的距離，A1、A2和B1、B2之間的夾角分別為α1和β1； 測量A2、A3和B2、B3之間的夾角分別為α2和β2。見圖2。再沿骶正中線鋸開骨盆。觀察并記錄第二骶骨螺釘釘尖與骶骨盆面周圍的神經(jīng)、血管等重要組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，見圖3。

1.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較行t檢驗。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 S2螺釘路徑參數(shù)比較

見表1。結(jié)果顯示，兩點(diǎn)各項解剖參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），提示筆者所選的置釘點(diǎn)可使標(biāo)本兩側(cè)受力均勻，第二骶骨是理想的置釘路徑。

2.2 第二骶骨盆面解剖結(jié)構(gòu)

第二骶骨椎體比第一骶骨的椎體小。骶骨盆面的骶前間隙由一薄層疏松結(jié)締組織構(gòu)成；其前方正中外側(cè)覆蓋著約0.50 cm厚的梨狀肌，梨狀肌前方結(jié)構(gòu)按由外至內(nèi)的順序分別為閉孔神經(jīng)、第一骶神經(jīng)前支、第二骶神經(jīng)前支、骶外側(cè)動脈、骶正中動脈。具體見圖2、圖3。

2.3 第二骶骨螺釘與骶前組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系

如圖3所示：A點(diǎn)為第二骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)， A1的出釘點(diǎn)與骶正中血管距離較近；A2的出釘點(diǎn)與S2骶神經(jīng)前支距離較近； A3的出釘點(diǎn)與腰骶干距離較近。B點(diǎn)為S3螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，B1的出釘點(diǎn)與骶正中血管、腹下叢距離較近； B2、 B3的出釘點(diǎn)與腰骶干距離較近（圖3）。

3 討論

3.1 第二骶骨研究的臨床意義

文獻(xiàn)對S1螺釘應(yīng)用報道較多[3，4]，臨床應(yīng)用廣泛。然而，第一骶骨椎體在患者發(fā)生腫瘤、結(jié)核等疾病時極易造成骨質(zhì)疏松，這樣就使螺釘置入時強(qiáng)度不夠，無法固定。當(dāng)?shù)谝击竟亲刁w不能進(jìn)行螺釘固定時，我們可以采用第二骶骨螺釘置入。當(dāng)腰5骨折合并側(cè)方脫位時，只在腰4和骶1椎體上置釘，由于平行四邊形效應(yīng)，導(dǎo)致側(cè)方移位的椎體無法復(fù)位或復(fù)位后穩(wěn)定性不夠再次移位也需要骶2螺釘?shù)闹萌搿Ｄ壳皣鴥?nèi)外文獻(xiàn)中對第二骶骨螺釘放置的研究較少，臨床上對這個位置的螺釘放置也無定論。本研究希望通過對第二骶骨進(jìn)行解剖學(xué)測量，為骶2螺釘?shù)闹萌胩峁┙馄蕦W(xué)依據(jù)。通過研究第二骶骨周圍組織，包括神經(jīng)、血管的解剖結(jié)構(gòu)，找到適合螺釘置入位置，再比較螺釘進(jìn)入第二骶骨后，骶骨兩側(cè)的置釘距離及角度，推斷兩側(cè)置釘是否可使患者的骶骨受力均勻，為今后第二骶骨螺釘放置提供基本的理論依據(jù)。

3.2第二骶骨置釘?shù)慕馄蕦W(xué)特點(diǎn)

骶骨由薄層皮質(zhì)骨包裹松質(zhì)骨組成。有提倡使用單皮質(zhì)螺釘[5]，有倡導(dǎo)雙皮質(zhì)螺釘[6]，認(rèn)為雙皮質(zhì)螺釘可增加螺釘?shù)陌殉至Α?shí)驗證明，穿透骶骨盆面皮質(zhì)可抗拔除力增加[6]，雙邊固定優(yōu)于單邊固定。我們對20具標(biāo)本S2置釘，沒有損傷神經(jīng)血管。所以S2雙皮質(zhì)螺釘固定是比較安全的。

骶前結(jié)構(gòu)損傷常會引起疼痛、神經(jīng)障礙、出血等[7-8]。有研究報道，在第二骶骨水平置釘時，釘尖距骶前重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)距離很近，骶1神經(jīng)根和腹下神經(jīng)均存在較高的損傷風(fēng)險。但本研究中對20具成人標(biāo)本第二骶骨置釘時，由于骶前間隙和梨狀肌的有效阻擋，神經(jīng)、血管、內(nèi)臟并未損傷。我們認(rèn)為，只要螺釘長度適當(dāng)，骶前重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)就不會損傷。第二骶骨的垂直置釘出釘點(diǎn)靠近S1內(nèi)側(cè)安全區(qū)下方，此處無重要神經(jīng)血管，因此不會對重要神經(jīng)血管造成損傷。

3.3 確定置釘?shù)陌踩?/p>

骨折復(fù)位時要求骶骨螺釘固定必須非常堅固，手術(shù)過程中還要求進(jìn)釘點(diǎn)定位必須簡單、明確、易辨別。采用第二骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)有以下優(yōu)點(diǎn)：① 易辨別：骶正中棘、骶后孔骶外側(cè)嵴位置清楚明了，進(jìn)釘點(diǎn)定位簡單、方便。② 置釘安全：角度適中，誤入骶管和骶髂關(guān)節(jié)的風(fēng)險小。③置釘點(diǎn)空間大：在A點(diǎn)器械易于安裝，無其他結(jié)構(gòu)遮擋；在B點(diǎn)放置鋼板可減少骶后孔的覆蓋，骶神經(jīng)后支損傷較其他方法小。

國內(nèi)外曾有一些文獻(xiàn)[10-13]報道第一骶骨安全置釘?shù)拇_切位置。但所描述的進(jìn)釘點(diǎn)定位方法均不相同，關(guān)于進(jìn)釘角度、深度就描述得更加混亂，讓人無從選擇[3]。生物力學(xué)實(shí)驗證明，螺釘?shù)姆€(wěn)定性和其長度成正比，進(jìn)釘距離越長，安全性越高。A點(diǎn)進(jìn)釘，最大外側(cè)偏移角度（35.87°±5.37°），釘?shù)篱L度（37.06±4.62） mm，為最大內(nèi)側(cè)置釘螺釘長度。B點(diǎn)進(jìn)釘，內(nèi)側(cè)偏移角度（15.31°±7.45°），釘?shù)篱L度（25.53±2.19） mm，為最大內(nèi)側(cè)置釘螺釘長度。上述角度螺釘可提供較大的把持力。

綜上所述，我們得出，患者在進(jìn)行第二骶骨手術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行CT等影像學(xué)檢查，待骶骨形態(tài)、各項數(shù)據(jù)被仔細(xì)確定后，再確定螺釘置釘角度及長度，徹底保證手術(shù)安全性和有效性后再進(jìn)行手術(shù)。

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（收稿日期：2010-09-25）