多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗對妊娠結局的影響

侯智 玉建雯 李明

近年來大量研究表明胰島素抵抗(insulinresistance，IR)與多囊卵巢綜合癥(polycystic ovary syndrome，PCOS)之間關系密切，將近50% ～70%PCOS患者存在IR［1］，胰島素抵抗可以引起糖脂代謝紊亂，導致內分泌紊亂和心血管疾病的發生，故伴有胰島素抵抗的PCOS妊娠患者，母嬰并發癥增多，本文對近3年來在我院就診的56例PCOS妊娠患者的分娩情況進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2011年1月在本院產科就診的56例PCOS妊娠患者，年齡19～37歲，平均年齡(28±5)歲，孕前均無高血壓、糖尿病、慢性腎炎等系統性慢性疾病史，且確定妊娠前1個月內無激素類、降糖降脂類藥物使用史。將穩態模型胰島素抵抗指數(HOMA-IR)≥2.69的22例患者作為PCOS組，其余34例作為對照組，2組一般資料具有均衡性。

1.2 診斷標準

1.2.1 PCOS:采用2003年鹿特丹PCOS診斷標準作為納入標準［2］:①稀發排卵或無排卵。②高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血癥。③卵巢多囊性改變:一側或雙側卵巢直徑2～8 mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10 ml，上述3條中至少符合2條。

1.2.2IR:根據空腹血糖(FBG)和空腹胰島素值(FINS)計算HOMA-IR，即 HOMA-IR=FPG×FINS/22.5(空腹血糖單位為mmol/L，空腹胰島素單位為mU/L)，HOMA-IR≥2.69判定為胰島素抵抗［3］。

1.2.3 妊娠期糖尿病(GDM):符合以下一項者可診斷為GDM:①孕期2次或以上FBG≥5.8 mmol/L;②50 g葡萄糖篩查1 h血糖≥11.2 mmol/L，且 FBG≥5.8 mmol/L;③75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，參考樂杰主編的《婦產科學》第6版教科書中GDM的診斷標準:空腹、服糖后1、2、3 h血糖臨界值分別為 5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L，OGTT≥2 項達到或超過臨界值。

1.2.4 妊娠期高血壓疾病(PDH):未孕前或妊娠20周前血壓不高，而至妊娠 20周后血壓開始升高至 140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，包括妊娠期高血壓和子癇前期、子癇。

1.3 方法 抽取清晨空腹肘靜脈血，測定空腹血糖和胰島素值，用放射免疫法測定血清胰島素水平，用氧化酶法測定葡萄糖水平;記錄受試者合并癥、并發癥和新生兒情況。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCOS-IR對圍產兒的影響 PCOS-IR組流產與早產的發生率高于對照組(P＜0.05)，巨大兒、胎兒宮內生長受限和死胎2組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 PCOS-IR對圍產兒的影響 例

2.2 PCOS-IR對母體的影響 PCOS-IR組妊娠期糖尿病、胎膜早破、霉菌性陰道炎的發生率高于對照組(P＜0.05)，妊娠期高血壓疾病和羊水過多2組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 PCOS-IR對母體的影響 例

3 討論

PCOS是育齡期女性最常見的內分泌疾病，以高胰島素血癥和胰島素抵抗為主要病理生理變化，由此產生高雄激素和高黃體生成素，引起閉經、不孕和糖脂代謝異常等遠期代謝并發癥。從分子學角度研究表明PCOS患者存在胰島素受體數目減少、胰島素受體自身磷酸化減少、靶細胞內胰島素信號系統功能障礙［4］。

IR是胰島素作用的主要靶器官組織對一定劑量的胰島素產生的生理效應低于正常水平的一種狀態。即外周組織對胰島素敏感性下降，葡萄糖利用降低及抑制肝葡萄糖輸出作用減弱，對糖、脂和蛋白質代謝的調節作用不敏感或無反應，為保證體內血糖達到正常水平，人體正常的胰島β細胞代償性增加胰島素分泌，來彌補單位數量胰島素降糖能力的不足，從而保證正常糖代謝，高胰島素血癥被視作IR的一個主要標志。

正常妊娠期出現IR是生理適應性的表現，IR使妊娠女性代謝過程中對葡萄糖的利用減少，同時促進糖異生和脂肪分解，使其基礎能量代謝的主要燃料由葡萄糖轉化為脂肪酸，有利于葡萄糖進入胎兒體內，同時又能維持妊娠婦女正常血糖。PCOS患者妊娠后，雌激素、孕激素、催乳素和人胎盤泌乳素等妊娠激素分泌增加，對抗胰島素的作用，使妊娠前存在的IR和高胰島素血癥加劇，糖代謝紊亂，發生GDM［5］;同時胰島素分泌的早期變化和胰島素敏感性降低也構成了PCOS患者妊娠后發展為GDM的危險因素。也有研究表明當IR局限在卵巢組織時，引起糖代謝和甾體激素合成的紊亂，從而導致PCOS的發生，PCOS患者妊娠后IR從卵巢局部逐漸發展至機體多組織對胰島素的敏感性下降，血糖升高，導致GDM發生。IR構成了GDM和PCOS共同的病理生理基礎，在GDM和PCOS發病過程中都起著關鍵作用。本研究中PCOS-IR組GDM的發生率為72.73%，對照組為26.47%，IR組GDM發病率高。

GDM患者因機體抵抗力降低，陰道內糖原增多、酸度增高，念珠菌大量繁殖，易感染霉菌性陰道炎［6］。念珠菌可穿透胎膜，使胎兒發生宮內感染，并發生胎膜早破。GDM患者羊水中糖含量升高，刺激羊膜分泌增加，引起羊水過多，容易出現胎膜早破，出現早產等產科并發癥。本研究中PCOS-IR組胎膜早破和霉菌性陰道炎的發病率較高，16例GDM患者中8例出現胎膜早破，12例有不同程度的霉菌性陰道炎。

PCOS-IR組中GDM發生率高，理論上通過胎盤提供胎兒葡萄糖的濃度增加，刺激胎兒胰島細胞產生大量胰島素，促進胎兒葡萄糖利用、蛋白質合成，使胎兒全身脂肪聚集，巨大兒的發生率也相應增加。本研究兩組巨大兒發生率差別無統計學意義，可能與流產兒、早產兒數目多(77.27%)，及樣本含量小有關，尚待進一步證實。

高胰島素血癥可以使胎兒氧耗量增加，引起胎兒宮內缺氧，導致胎兒宮內窘迫，使死胎、胎兒宮內生長受限、早產兒的發生率增加。本資料顯示PCOS-IR組流產和早產的發生率高于對照組，死胎和胎兒宮內生長受限的發生率兩組間無統計學差異。早產兒并發癥多，病死率高，因此糾正和治療IR對預防PCOS患者早產的發生具有重要意義。IR時高胰島素血癥可以通過多種方式使血壓升高，如刺激雄激素生成增多，通過腎素-血管緊張素系統使血壓升高;促使血管平滑肌細胞增生，導致血管腔狹窄，血管阻力增高，血壓升高;同時全身細小血管對交感神經興奮時的反應增強，及胰島素敏感性減退對細胞鈣的代謝缺陷等均在PDH的發生發展中起一定作用。故推測 PCOS伴胰島素抵抗患者PDH發病率會升高，但臨床研究中尚存在爭議，本研究結果顯示39.29%的PCOS患者合并PDH，其中IR組發生率為54.55%，非IR組為29.41%，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，有待進一步大樣本觀察。

PCOS伴IR患者病理妊娠發生率高，不僅危及孕產婦生命，而且影響人口素質，造成家庭和社會的負擔，故早期對PCOS患者進行胰島素抵抗的診斷，綜合干預治療，對有效防治產科并發癥和改善母嬰結局具有重要意義。

1 Azgig R.Polycystic ovary syndrome，insulinresistance，and molecular defects of insulinsignaling.J Clin Endocrinol Metab，2002，87:4085-4087.

2 張亞杰，王建業，張菱.多囊卵巢綜合征患者妊娠結局分析.中國實用婦科與產科雜志，2009，25:921-923.

3 娜麗瑪，張文慧，朱筠.胰島素抵抗和非胰島素抵抗多囊卵綜合征患者的對比研究.中國全科醫學，2011，14:3699.

4 趙麗莎，陳必良.婦產科領域的胰島素抵抗.中國婦幼健康研究，2007，18:68-70.

5 曲軍衛，王巖，吳效科，等.多囊卵巢綜合征妊娠期糖尿病與胰島素抵抗.中國實用婦科與產科雜志，2006，22:68-70.

6 羅濤，孫艷君.凱妮汀治療妊娠期糖尿病孕婦霉菌性陰道炎臨床觀察.現代醫藥衛生，2007，23:1826-1827.