益氣養陰中藥結合手術對重度直腸前突癥狀改善的臨床觀察

張素花 麻倩 杜西偉 卜寶鵬 高紹芳

直腸前突是由于直腸前重建直腸前壁，恢復直腸正常解剖形態。但從目前的臨床研究上看，手術雖是治療直腸前突最有效的方法，但直腸前突的手術治療壁在排便時向陰道方向突出，故稱直腸前突，或直腸膨出癥。對于直腸前突的治療，無癥狀或是癥狀較輕的患者，建議先保守治療。若經過3個月以上的正規非手術治療無效，且符合手術指征，方可考慮手術治療。直腸前突的手術原則為修補薄弱缺損區，遠期療效較差，復發率較高。我們改進傳統的經直腸閉式修補術，采用微創的間斷縫扎，并利用中醫藥的補中益氣，增液行舟，疏肝解郁的治療優勢，口服益氣養陰疏肝中藥，來研究有效治療直腸前突的方法，標本兼治，既減少手術并發癥，又改善近遠期療效，并有效防止復發。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2011年10月河北省中醫院肛腸科住院患者，均為女性，共60例。所有患者均符合診斷標準［1，2］。納入標準:有典型的臨床表現;排糞造影有典型的X線表現，且前突深度＞30 mm;經過3個月正規非手術治療癥狀無好轉，療效不明顯;中醫辯證屬于氣虛下陷證;年齡30～65歲。排除標準:妊娠期及哺乳期女性，過敏體質;1年內己接受過手術治療者;有會陰下降，恥骨直腸肌痙攣，結腸慢傳輸、成人先天性巨結腸、慢性假性結腸梗阻等原因所致的排便困難、肛門梗阻感、肛門會陰墜脹;合并肝、腎及造血系統等嚴重疾病;合并梅毒、尖銳濕疣、艾滋病等性病和傳染病者。隨機分成3組，每組20例。A組采用經陰道切開修補術，B組采用微創閉式修補術(間斷縫扎)，C組采用微創閉式修補術加口服益氣養陰疏肝中藥。3組患者在年齡、病程、直腸前突深度方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法:A組采用經陰道切開修補法:常規術野消毒，鋪無菌巾，0.1%新潔爾消毒陰道。用陰道拉鉤將陰道向兩側牽拉。左手食指插入肛門指示薄弱區并托住直腸前壁，用尖刀縱行切開陰道后壁黏膜，切口上下均超出膨出范圍0.5 cm。鈍性分離切口兩端黏膜，至完全暴露前突囊袋。徹底止血后，以手指插入肛門引導，可吸收線橫行折疊縫合肌層。修剪多余的陰道黏膜并切除，間斷縱行縫合切開處的黏膜。B、C組采用間斷縫扎:常規術野消毒，鋪無菌巾，0.1%碘伏消毒肛管腸腔和陰道。喇叭狀肛門鏡下暴露直腸黏膜，顯示直腸前壁薄弱區，用直鉗提起直腸前壁薄弱區，在左手食指引導下，用彎鉗鉗夾直腸黏膜。結扎前左手食指伸入陰道內，以活動不受限為宜。行8字縫合結扎，縫合黏膜層、黏膜下層及部分肌層。自齒線上10 cm向下間斷縫扎，至齒線上2 cm，共縫扎4～5針，每針相互連接，針距約0.5 cm，與直腸縱軸平行。縫合時縫針勿穿透陰道黏膜，若同時伴有直腸黏膜松弛者，可在縫扎前先行消痔靈點狀注射。若合并混合痔、肛裂等，一并處理。

1.2.2 術后治療:術后囑患者平臥6 h，6 h內禁食水。A組第2天進普食，B、C組禁食3 d，后給予普食。3組均給予足量抗生素，營養藥物及止血藥物靜脈滴注。3 d后C組口服益氣養陰疏肝中藥(當歸20 g，黃芪 12 g，白術 12 g，黨參 10 g，陳皮15 g，柴胡12 g，升麻6 g，麥冬12 g，肉蓯蓉15 g，郁李仁10 g，川楝子 12 g，合歡花 20 g，甘草 9 g)，1 劑/d，共取汁 400 ml，分早晚2次服。堅持服用30劑。A組術后保留導尿2～4 d，陰道內每日換藥，術后10 d拆線，2個月內禁止盆浴和性生活。B、C組每天便后中藥坐浴，凡士林紗條換藥。

1.3 觀察評分標準［1，3］(1)主癥:①排便困難:0分:排便通暢;2分:輕度排便困難，用力努掙即可排出;4分:有時用力努掙仍不能排出，需使用瀉劑幫助排便;6分:排便困難，經常需要使用瀉劑幫助排便。②排便不盡感:0分:無排便不盡感;2分:排便后輕度排便不盡感，持續時間短;4分:排便不盡感明顯，長時間存在;6分:排便不盡感明顯，時時欲排便。(2)次癥:①心悸氣短0分:無心悸氣短;1分:輕微心悸氣短;2分:心悸氣短于活動后明顯加重;3分:心悸氣短明顯，不能勝任一般體力勞動。②肛門或會陰墜脹:0分:無肛門或會陰墜脹;1分:排便后肛門或會陰墜脹，持續時間短;2分:肛門或會陰墜脹經常存在;3分:肛門或會陰墜脹難以忍受。③食欲不振:0分:食欲正常;1分:食欲欠佳，口味不香;2分:食欲較差，食不知味;3分:食欲很差，無饑餓感。④肛門梗阻感:0分:無肛門梗阻感;1分:梗阻感不明顯;2分:梗阻感明顯;3分:梗阻感嚴重。

1.4 療效評定［3］臨床痊愈:癥狀、體征消失，排糞造影前突深度＜5 mm;顯效:癥狀、體征基本消失，排糞造影前突深度減少12～15 mm;有效:癥狀、體征改善，排糞造影前突深度減少8～11 mm;無效:癥狀、體征無改善，排糞造影前突深度基本無改變。

1.5 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗或方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效 C組在治愈率上較高于A、B 2組，但差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=20，例(%)

2.2 3組手術時間和住院時間比較 3組手術時間住院時間比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，且B、C組手術時間和住院時間方面均短于A組(P ＜0.05)。見表2。

表2 3組手術時間和住院時間比較n=20，±s

表2 3組手術時間和住院時間比較n=20，±s

組別 手術時間(min) 住院時間(d)A組0.000 0.000 31 ±6 15.0 ±2.7 B 組 17 ±4 7.8 ±2.4 C 組 18 ±5 7.6 ±2.0 P值

2.3 3組癥狀評分比較 治療前3組癥狀評分比較(P＞0.05)，3組治療后7 d的癥狀評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05);3組治療后3個月的癥狀評分比較，A組、B組、C組兩兩比較差異有統計學意義(P＜0.05)。3組治療后7 d、治療后3個月癥狀評分均與治療前比較(P＜0.05)。見表3。

表3 3組癥狀評分比較n=20，分，±s

表3 3組癥狀評分比較n=20，分，±s

組別 治療前 治療后7 d 治療后3個月A組0.981 0.766 0.001 13.4 ±2.0 4.4 ±1.7 5.0 ±2.0 B 組 13.4 ±1.8 4.2 ±1.7 4.4 ±1.6 C 組 13.8 ±2.0 4.0 ±1.1 3.2 ±1.1 P值

3 討論

直腸前突作為出口梗阻性便秘的一種，在出口梗阻型便秘的各種病因中，直腸前突占6% ～62.0%。而流行病學顯示，直腸前突絕大多數患者為女性，中老年女性、經產婦及子宮切除術后多見，約占女性功能性排便障礙性疾病的30% ～60%［1］。直腸前突的發病具有普遍性。楊東生［4］指出，直腸前突手術的中遠期療效仍不盡人意，分別為78%和61%。

高原等［5］指出從1990年至2009年有關直腸前突的文獻中，單純外科手術治療的文獻最多，有72篇，占總治療方法的64.3%，而中醫治療尤其是口服中藥治療所占比重較小，只有2.68%，說明單純的中醫藥療法對直腸前突的治療仍需探討，而手術聯合中醫療法的效果如何，報道較少，所以我們采用微創的經直腸閉式修補術，患者痛苦小，且療效確切，并配合中藥口服，加強中遠期療效，有效的防止復發。

中醫學認為，本病的形成多與中氣不足有關，腸胃受損，致脾氣虛弱，氣虛傳導無力，不能升舉;氣滯不引，燥熱內結，耗損津液，陰虧液涸，加之脾虛水谷精微不能輸布大腸，腸道失以濡潤，致大便難以排出，多屬虛實夾雜之證，久病致虛，多為肺脾之虛或脾腎兩虛。且久病影響情志，不能調暢氣機，肝失疏泄，則抑郁煩悶。

直腸前突雖經手術治療，但未能改變患者中氣不足之癥，故直腸前突術后多復發。我們采用補中益氣，養陰增液，疏肝解郁的純中藥配伍制劑，方中黃芪補中益氣、升陽固表為君藥;黨參、白術、甘草味甘益氣，補益脾胃為臣藥;陳皮調理氣機，使補而不滯，當歸養血潤腸通便，麥冬滋養肺胃陰津以潤腸燥，肉蓯蓉、郁李仁潤腸通便，川楝子清肝火行氣止痛，合歡花解郁安神，共為佐藥;升麻、柴胡協同黃芪升舉清陽為使藥?？v觀全方，一則益氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸證可痊愈;二則升提中氣，恢復中焦升降之功，使下脫、下垂之證自復其位;三則養陰增液，使腸燥得潤、大便得下;四則疏肝解郁，使氣機調暢情志自抒，則抑郁煩悶失眠自除。

現代藥理研究也表明益氣養陰理氣中藥對腸道疾病治療的藥理方面的機制。王光明等［6］進行了黃芪對脾虛大鼠胃腸道動力作用的實驗，證明黃芪對大鼠胃腸動力有調節作用;孫文平等［7］將白術多糖作為抗原刺激小鼠免疫系統，發現白術多糖能激發免疫反應，可能與其他多糖有共同的途徑和機制;程小平等［8］當歸揮發油能改善實驗性胃腸動力障礙，可能與促進乙酰膽堿和胃腸激素的分泌有關;王艷等［9］研究表明，柴胡對胃排空和腸蠕動具有一定的調節作用，其作用效果與機體的狀態及藥物劑量有關，其作用機制可能與膽堿能系統有關。

微創閉式修補術配合益氣養陰疏肝中藥治療重度直腸前突，充分發揮中西醫結合的優勢。本研究說明微創閉式修補術組優于經陰道切開修補術組，并且微創閉式修補術配合中藥口服組優于單純微創閉式修補術組，遠期效果更好。

但也存在一定的不足，本研究時間較短，最長隨訪3個月，且病例較少，缺乏大樣本長期跟蹤調查，因此對于更遠期的療效及復發率的觀察不夠，需要進一步的觀察和研究。

1 中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.便秘診治暫行標準.中華醫學雜志，2000，86:491.

2 國家中醫藥管理局主編.中醫病證診斷療效標準.第1版.南京:南京大學出版社，1994.11.

3 喻德洪主編.現代肛腸外科學.第1版.北京:人民軍醫出版社，1997.477-480.

4 楊東生.直腸前突手術療效的回顧性分析.黑龍江醫學，1999，184:44.

5 高原，馬富明，莫日根.直腸前突國內文獻計量學分析.中國民族醫藥雜志，2009，15:57-59.

6 王光明，姬愛冬.黃芪對脾虛大鼠胃腸道運動的作用.中藥藥理與臨床，2008，24:54-55.

7 孫文平，李發勝，陳晨，等.白術多糖對小鼠免疫功能調節的研究.中國微生態學雜志，2011，23:881-886.

8 程小平，吳國泰，劉峰林，等.當歸揮發油對實驗性胃腸動力障礙的作用及機制研究.中藥藥理與臨床，2011，27:54-56.

9 王艷，孫鵬，張學棟，等.柴胡對胃腸運動的影響.今日藥學，2011，21:442-443.