子宮瘢痕部位妊娠致失血性休克1例

馬淑紅 李軍夕

患者，女，27歲。孕2產(chǎn)2，均為足月剖宮產(chǎn)，末次生產(chǎn)2008年2月。

主因停經(jīng)3月余，藥物流產(chǎn)后2個月，下腹痛伴陰道間斷出血20天于2011年9月26日首次入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，5/30 d，無痛經(jīng);LMP:2011年6月10日。停經(jīng)44 d(2011年7月24日)與當?shù)蒯t(yī)院B超示:宮內早孕。行“藥物流產(chǎn)”，自訴未見妊娠組織排出，后一直無月經(jīng)來潮。2011年9月7日無誘因出現(xiàn)少量陰道出血，伴下腹痛及腰痛，持續(xù)至2011年9月20日，當?shù)乜h醫(yī)院B超檢查示:不全流產(chǎn)，行清宮術，術中大量出血，立即停止手術并給與止血治療轉他院，2011年9月25日行清宮術時又出現(xiàn)大量出血停止手術，止血治療后好轉，2011年9月26日入住我院。查體:生命體征平穩(wěn)，一般情況好，恥骨聯(lián)合上方兩橫指處橫行陳舊手術瘢痕。PV:已婚未產(chǎn)型外陰，陰道暢，有血跡，宮頸光滑，舉擺痛明顯，后穹窿觸痛明顯，子宮增大如孕50+d大小，宮體無壓痛，左件區(qū)增厚、壓痛，右附件區(qū)未及異常。血常規(guī)正常;血人絨毛膜促性腺激素(HCG)423.6 U/L。B 超:子宮前位，7.4 cm ×4.7 cm，外形飽滿;前壁下段可見5.2 cm×3.8 cm混合回聲團塊，與子宮壁分界不清，中心部可見片狀無回聲區(qū)，內可見豐富血流信號，雙附件區(qū)未見異常。入院診斷:子宮瘢痕部位異位妊娠;盆腔炎。給予抗生素靜點，氨甲喋呤59 mg肌內注射，米非司酮150 mg口服。4 d后復查，血 HCG 275.5 U/L，7 d 后血 HCG 204.2 U/L，B 超:與初次B超相似。復肌注氨甲喋呤55 mg。2011年10月9日因家中有事自動出院。住院治療期間陰道間斷少量出血，余無其他不適。

出院1周復查血HCG 232 U/L，建議住院治療，必要時手術切除妊娠組織，患者拒絕。

2011年11月11日12∶20患者因陰道大量出血半小時、暈厥急診再次入院。家屬訴患者出院后一直少量間斷陰道出血，無腹痛;半小時前無誘因突然出現(xiàn)陰道大量出血，隨即暈倒。急診測血壓70/40 mm Hg，立即補液治療好轉。入院 BP 100/70 mm Hg，心率90次/min，貧血貌，神志清。B超:子宮大小7.4 cm×4.4 cm，子宮外形呈葫蘆狀，下段膨大，下段前壁可見4.8 cm×4.1 cm雜亂回聲，界不清，周邊可見條狀血流信號，雙附件(－)。血HCG 15.7 U/L。急診手術，見子宮下段與膀胱粘連致密，打開子宮前壁漿膜層，下推膀胱，暴露子宮下段，切口瘢痕上下約3 cm范圍膨大，呈紫藍色，予以梭形切除，分層縫合子宮前壁獎肌層。術后抗炎對癥治療，8 d拆線出院。術后血HCG 6.2 U/L。病理:子宮肌壁組織，黏膜側廣泛出血，凝血塊內見絨毛組織，并見部分絨毛植入淺肌層。出院診斷:異位妊娠:子宮瘢痕部位妊娠。

討論 近年來，由于社會因素、胎兒相對較大等諸多因素導致剖宮產(chǎn)率增加，子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處不再是孕卵異位種植的罕見部位［1］。剖宮產(chǎn)術或子宮肌瘤剔除術或多次人工流產(chǎn)術可造成子宮內膜缺損形成局部疤痕，底蛻膜不佳不利于孕卵發(fā)育，孕卵通過瘢痕處微小通道植入子宮肌層并生長［2］。

目前CSP主要治療方法包括藥物治療和手術治療。藥物治療主要使用甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、米非司酮。MTX用法有全身和局部兩種，有學者認為當血 β-HCG＜5 000 U/L時采用肌內注射，當血β-HCG＞5 000 U/L時，MTX全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且也是安全的［3］。直接吸宮造成肌層血管開放而疤痕血管豐富且對縮宮素不敏感，血管不收縮，可致難以控制的大出血，刮宮術并發(fā)嚴重出血發(fā)生率為76.1%，其中14.2%的患者行子宮切除術［4］。所以子宮瘢痕部位妊娠需早診斷，早期采取阻斷子宮血供是成功治療子宮瘢痕部位妊娠的關鍵［5］。子宮動脈栓塞術有效、安全，它是經(jīng)股動脈插管向子宮動脈注入栓塞劑，能促使胚胎停止發(fā)育，并迅速、有效止血，既是緊急出血治療方法，又可用于預防出血［6］，動脈栓塞后需盡早行刮宮手術，有利于縮短病變吸收時間，防止血運再通后的出血。子宮瘢痕部位妊娠藥物治療成功率較高，但效果緩慢且不穩(wěn)定，孕周較大、藥物治療失敗或治療過程中大出血或影像學檢查顯示子宮切口嚴重愈合不良者，應及時手術治療。子宮楔形切除修補術是安全有效的治療方法，其手術方式可選擇經(jīng)腹或腹腔鏡手術［7］。

本病例提示，瘢痕部位妊娠若長期保守治療，盡管血HCG在殺胚藥物作用下可降至正常，但瘢痕處團塊不可能很快吸收，尤其是彩超顯示腫塊周圍血流豐富者，血HCG降至正常仍有可能出現(xiàn)致命性大出血。故對于子宮瘢痕部位妊娠局部有明顯包塊者，應放寬手術指證，及時手術。

1 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopicpreg-nanciesina Caesareanscar:review of the medical approachto aniatrogenic complication.Hum Reprod Up-date，2004，10:515-523.

2 Jurkovic D，Hillabg K，Woelfer B，et al.Cesarean scar pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecal，2003，21:310.

3 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in caesrean section scars:the 8 year experience of one medical centre.Hum Reprod，2004，19:278-284.

4 Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management.Obstet Gynecol，2006，107:1373-1381.

5 馬利國，陳遞林，楊菊芳，等.宮頸妊娠的診治分析.河北醫(yī)藥，2003，25:568-569.

6 陳華，曹野.剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠人流術前行子宮動脈栓塞1例.臨床放射學雜志，2005，24:68.

7 蔡美玲，祝亞平，萬小平，等.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進展.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2009，18:232-234.