長鎖定鋼板微創治療肱骨近端骨折伴肱骨干骨折

李向民 趙春慶 王克 萬新敏 苑學 馮永莉

肱骨近端骨折為臨床常見骨折之一，占全身骨折的4%～5%［1］，多見于中老年骨質疏松女性患者，但合并肱骨干骨折較少見。我院2008年9月至2011年3月，對23例肱骨近端骨折合并肱骨干骨折行近段骨折切開復位、肱骨干骨折閉合復位長鎖定鋼板(北京理貝爾生物工程研究所有限公司提供)固定多段骨折，療效可靠，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者中，男7例，女16例;年齡39～82歲，平均年齡59.6歲。傷后肩部及上肢腫痛，活動受限，手指活動及上肢感覺良好，無神經損傷。X線提示肱骨近端骨折合并肱骨干骨折，表現有移位、短縮、成角及旋轉畸形。按Neer分型［2］:兩部分骨折4例，三部分骨折15例，四部分骨折4例。

1.2 手術治療 (1)麻醉:采用鎖骨上肌間溝神經阻滯麻醉(8例)或全身麻醉(15例)。(2)手術操作:均采用肩關節前方入路，經三角肌胸大肌間隙進入，將胸大肌連同頭靜脈拉向內側，將三角肌拉向外側，為擴大手術視野更好的顯露可將三角肌前方鎖骨起點處小部分切斷。上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊，清理骨折端血腫及碎爛軟組織，暴露骨折及肱骨頭。23例骨折斷端均有不同程度的移位及縮短畸形，探查盂肱關節和肱骨頭表面是否完整，要求至少有50%～75%肱骨頭關節面保留。骨膜下剝離三角肌粗隆部分止點，造成一個向下插鎖定板的通道，直至肱骨干遠折端以遠，旋轉上臂明確肱骨頭大小結節及肱二頭肌長頭的解剖位置恢復肱骨近端及肱骨干解剖位置，肱骨近端骨塊暫用克氏針固定，骨質明顯缺損，用人工骨粒或髂骨填充，將長鎖定鋼板貼在肱骨近端前外側，術中C型臂投照長鎖定板是否與骨干貼附(三角肌粗隆處可適當予彎)，肱骨近端行鎖定螺釘固定，肱骨干處再次復位，小切口固定遠端鎖定螺釘，復位困難時肱骨干處可加做小切口，拔出肱骨近端克氏針用可吸收線縫合小骨折塊，穿鋼板絲線孔縫扎，并修復肩袖及關節囊，逐層關閉切口。

1.3 術后處理 應用外展支架固定，2周后間斷行肩關節外展、前屈后伸等功能鍛煉。3周后去除外展支架。

2 結果

術后所有患者隨訪9～15個月，平均12個月。骨折愈合時間4～7個月，平均4.5個月。根據Neer功能評分標準［2］評定療效:優17例，良2例，差4例，優良率82.6%，療效滿意。復查X線片，肩關節外展60～120°，平均85°。2例分別于術后6、7個月肱骨頭壞死，2例肱骨近端螺釘周圍骨吸收、固定失敗。

3 討論

3.1 應用長鎖定鋼板微創治療肱骨近端合并肱骨干骨折的重要性 肱骨近端骨折是臨床上常見骨折之一，治療較復雜，合并肱骨干的骨折治療更為復雜，沒有一個統一的內固定標準，治療原則是解剖復位，穩定的固定，早期進行功能鍛煉，使患肢功能得到最大限度的恢復。在手術前一定要對骨折的類型、骨質情況，有沒有合并損傷和患者全身情況等多方面進行評估，有沒有肱骨近端骨折手術經驗也很重要。復雜的肱骨近端骨折合并肱骨干骨折，是臨床治療的難點，不但要兼顧肱骨近端和肱骨干骨折解剖關系的恢復，還需要穩定的固定肱骨近端骨折和固定肱骨干骨折，并盡可能較少的使用內固定物減少對骨折愈合的干預。因此，由于是固定多處骨折，手術有一定的難度，要求必須達到肱骨全長的穩定性，并最大限度地保護肱骨血運以利于促進骨折愈合，減少并發癥。尤其是老年人骨質疏松較常見，且骨折粉碎嚴重，有明顯的骨質缺損區，碎骨片很難拼湊完整，復位固定后穩定性存在很大困難，穩定性又很難維持，有可能造成手術失敗，因此骨缺損區人工植骨支撐維持骨折復位的穩定性。采用長鎖定鋼板固定，輔以可吸收線的縫合固定，不僅能固定肱骨近端及肱骨干骨折，又能保持骨折端的穩定，而且長鎖定鋼板鎖定螺釘在肱骨頭上呈三維分布穩定固定，鋼板長度向遠端肱骨干延伸，對肱骨干骨折又能有效穩定固定，更能進行早期功能鍛煉，效果可靠，療效滿意。

3.2 應用長鎖定鋼板微創治療肱骨近端合并肱骨干骨折的優點 肱骨近端骨折類型復雜，根據損傷程度不同而采取不同固定方式，主要有:閉合復位外固定，閉合復位經皮克氏針固定，帶鎖髓內針內固定，解剖鋼板內固定，鎖定解剖鋼板固定，及肩關節置換等方法。肱骨中1/3的骨折有前外側加壓鋼板固定，交鎖髓內針固定等。肱骨遠1/3骨折有標準的后側切口加壓鋼板固定。目前對于肱骨多段骨折尚無統一的內固定標準。根據具體情況選取不同方法，肱骨近端骨折合并肱骨干骨折屬于肱骨多段骨折的一種。應用鎖定鋼板固定肱骨近端骨折是治療的一大進步。鎖定鋼板是根據肱骨近端解剖形狀設計的一種穩定性解剖鋼板，鋼板與骨骼貼附好，體積小，通過鎖定螺釘在肱骨頭的三維分布，可牢固固定肱骨近端，適用于粉碎嚴重的和老年骨質疏松性患者，軟組織、骨膜和嚴重的粉碎骨折塊可以用可吸收縫合線縫合于周圍的縫合孔上，不僅吸收旋轉肩袖的張力，而且保證了骨折端的穩定性，為患肢的早期活動打下了堅實的基礎，已成為臨床上受歡迎的新方法［3］。多數學者認為鎖定鋼板固定、微創操作減少了手術的并發癥、提高了骨折的愈合率，較其他的內固定方式具有明顯的優越性，特別是對于老年骨質疏松患者和肱骨近端三部分骨折、四部分骨折的患者更為突出［4，5］。生物力學研究表明，應用鎖定鋼板固定肱骨近端骨折的抗剪力穩定性較普通解剖鋼板高。

3.3 影響療效的因素 肱骨近端骨折合并肱骨干骨折由于是關節內骨折和多段骨折影響了術后肩關節功能的恢復，影響了療效，影響療效的原因有:(1)骨折后的疼痛使肩關節長期被動固定而未能有效的行肩關節功能鍛煉。(2)嚴重骨折的出血和軟組織損傷術后也造成肩周粘連。(3)手術操作時切開過多也能造成肩周粘連。無論是手術治療還是非手術治療，穩定的固定及早期功能鍛煉將直接影響治療效果。微創手術能夠減少術后的粘連，是提高療效的有效方法。使用外展支架短期固定能減輕攣縮、減少疼痛又有利于肩關節功能的恢復，早期有效的功能鍛煉，是避免肩關節僵直粘連的有效方法。本組4例近期療效不滿意，其中2例四部分骨折合并嚴重骨質疏松，術后3個月出現肱骨頭再移位;2例為三部分骨折合并骨質疏松，術后6、7個月肱骨近端鎖定螺釘周圍骨吸收，骨折移位，固定失敗。

3.4 應用時注意關鍵點 為獲得較高療效，對肱骨近端骨折合并肱骨干骨折此類患者手術時應注意幾個技術關鍵點:(1)微創技術:血運的保護至關重要，注意關節囊和肱骨近端血運的保護，術中盡量不切開關節囊或少切關節囊，使用克氏針撬撥復位技術。復位困難時，注意肱骨大小結節血運的保護;注意與肩袖連接部分組織的保護;注意肱骨干軟組織血運的保護。(2)注重恢復正常的解剖關系:大小結節上旋肱前動脈的分支是供應肱骨頭的主要動脈，因此力爭大小結節解剖復位最大限度恢復肱骨頭的血運，促進骨折的早期愈合，為早期功能鍛煉打下基礎，并注意鋼板對大結節骨塊的嵌壓固定。(3)肩袖組織的修復:肩袖的損傷是術后疼痛的原因之一，對關節功能、評分至關重要，應力求完整修復。(4)植骨技術的應用:肱骨近端嚴重粉碎時，骨折壓縮造成骨缺損，老年骨質疏松患者骨缺損現象更加突出，充填植骨不僅有利于維持復位，又能促進骨愈合，又提高了內固定的穩定性，因此，凡是有骨缺損的患者都行植骨術。本組23例患者中有19例(三部分和四部分骨折)都進行了植骨。(5)縫合技術的應用:用可吸收線縫合小骨折塊，穿鋼板絲線孔縫扎固定，肩袖和關節囊的修復對肩關節功能的恢復至關重要。(6)注重術后康復訓練:在康復醫師指導下積極主動、循序漸進的早期行肩關節功能鍛煉可以減少關節囊內外軟組織粘連，對關節功能的恢復至關重要，是提高療效的重要方法。饒根云等［6］認為術后3周內便可功能訓練，肩關節功能完全恢復應在術后2～3個月完成。鎖定鋼板可以為早期的功能訓練提供較為安全可靠的保障。另外，術中的植骨技術、縫合技術也為早期功能鍛煉奠定了基礎。

1 榮國威，王承武主編.骨折.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.549.

2 Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg，1970，52:1077.

3 Plecko M，Krausl A.Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate.Oper Orthop，2005，17:25.

4 朱強，許剛.AO特殊鋼板治療肱骨近端骨折療效分析.中國骨與關節損傷雜志，2005，20:256.

5 張隆，李文毅，鄭旺，等.肱骨干骨折微創鋼板固定與帶鎖髓內針固定術療效對比分析.中國全科醫學，2010，13:1689-1690.

6 饒根云，陳大勇，周斌華.Philos鎖定鋼板治療肱骨近端骨折伴肱骨干骨折.中國骨與關節損傷雜志，2009，24:428.