脛骨 Pilon骨折的手術方式選擇與療效

陳宇鶴,楊國棟,張秉文,楊建業

(山西省長治市潞安集團總醫院骨科,山西 長治 046204)

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自 2007年 12月至 2010年 6月收治的無胸腹部臟器損傷的 Pilon骨折 48例,均為單側骨折,其中,男 40例 ,女 8例 ;年齡 17～65歲 ,平均 41歲。左 28例 ,右20例;高處墜落傷 27例 ,交通傷 8例 ,重物砸傷 7例 ,其他6例。所有病例都采用手術治療。所有患者均進行完整隨訪,傷后至手術時間 6 h～18 d。

1.2 骨折分型 根據 Ruedi-Allgower分型,Ⅰ型(無明顯移位)13例,Ⅱ型(有明顯移位但關節面無粉碎)24例,Ⅲ型 (脛骨遠端粉碎壓縮骨折)11例。

1.3 手術方法 麻妥后,消毒鋪單。如合并腓骨骨折,首先處理腓骨骨折,其中 36例合并腓骨骨折,Ⅰ 型 6例,Ⅱ型 25例,Ⅲ型 5例。位于脛腓聯合以上 17例腓骨骨折采用克氏針固定;而位于脛腓聯合以下的 19例均采用張力帶固定;而后行脛骨遠端固定。Ⅰ型 13例,4例行三葉草內固定 ,8例采用螺絲釘內固定加石膏外固定,1例固定腓骨后脛骨閉合復位石膏外固定。Ⅱ型 24例,7例行三葉草內固定,14例行螺絲釘內固定加石膏外固定,3例固定腓骨后脛骨閉合復位石膏外固定。Ⅲ型 11例 ,3例三葉草鈦板內固定,4例螺絲釘內固定加石膏外固定,4例固定腓骨后脛骨閉合復位石膏外固定。植骨,48例中有 7例采用了植骨治療,均為Ⅲ型,骨來源為自體髂骨;合并傷的處理,3例合并對側肢體簡單骨折,在Pilon骨折術中予以相應的治療。

2 結 果

2.1 功能練習時間 術后開始功能鍛煉的時間與采取手術的方式有關 ,采用鋼板固定的患者,由于固定牢靠,術后1周可以開始鍛煉,螺絲釘固定加石膏外固定的術后6～8周開始鍛煉,單純石膏外固定(腓骨做內固定 )術后12周左右開始鍛煉。

2.2 評分方法 Pilon骨折為波及踝關節的粉碎性骨折,我們采用 Mazur踝關節評分系統評分,平均得分 87分。 Mazur踝關節癥狀與功能評分系統,優:大于 92分,踝關節無腫痛,步態正常,活動自如;良:87～92分,踝關節輕微腫痛,正常步態,活動度可達正常的 3/4;可:65～86分,活動時疼痛,活動度僅為正常的 1/2,正常步態,需服用非甾體類抗炎藥;差:小于65分 ,行走或靜息痛,活動度僅為正常的1/2,跛行,踝關節腫脹。

2.3 結果 術后隨訪時間12～30個月 ,平均18個月。Ⅰ型,優 6例 ,良 4例 ,可 3例 ;Ⅱ 型 ,優 13例 ,良 8例 ,可 2例 ,差 1例;Ⅲ 型,優 4例,良 3例,可 3例,差 1例。 2例腓骨下段皮膚感染,通過換藥獲得愈合。7例在2年隨訪時有創傷性關節炎,均為Ⅲ型骨折。

3 討 論

3.1 選擇手術時機 我們認為應該在傷后 8～12 h或等肢體腫脹消退后的 10～14 d內完成。如果在肢體腫脹高峰期(3～5d)內手術,則有可能造成難以縫合皮膚或由于皮膚張力過大強行縫合而造成皮緣壞死致切口延期愈合或需要皮瓣覆蓋而增加手術風險及并發癥的發生[2]。結合CT對 Pilon骨折的分型及切口有重要意義:Ⅲ型骨折只要軟組織條件允許,應切開復位關節面骨折;依據主要骨折線的走行和骨塊的位置選擇切口和內固定方式;對沖床死骨需直視下復位[3]。

3.2 手術時間的選擇 Pilon骨折作為較難治療的骨折之一,其手術方法與手術時機的選擇同樣重要。擇期手術一定要在局部皮膚軟組織條件合適時進行,其手術分三步:a)固定腓骨骨折;b)復位脛骨關節面;c)固定脛骨。固定脛骨的方法有閉合復位石膏外固定、螺絲釘內固定加石膏外固定、鋼板內固定等。

3.3 腓骨骨折的固定對骨折的治療十分重要。其目的在于恢復肢體的長度,防止脛骨遠端旋轉,并有利于術中脛骨關節面的復位。本組36例腓骨骨折分別采用了克氏針或鋼絲等不同的內固定方法。

3.4 脛骨的處理

3.4.1 脛骨的暴露與復位 術中充分顯露脛骨關節面。我們采用踝關節前正中偏內側切口,關于脛骨關節面的恢復,術中操作時首先注意腓骨外側關節面的復位,尤其是在合并腓骨骨折時,由于腓骨復位后長度恢復,腓骨外側關節面的骨折塊經常被下脛腓韌帶牽拉而產生進一步移位,造成復位困難。也可以把距骨頂作為復位標準,這樣可以防止由于脛骨遠端壓縮塌陷而造成復位困難或難以恢復其原來的關節面。復位后可以在 C型臂下了解整個關節面的復位情況。

3.4.2 脛骨固定方法 Ⅰ型骨折,可以手法復位螺絲釘內固定加石膏外固定,目的是縮短外固定時間,早期功能鍛煉。在 C型臂下采用小切口固定方法。Ⅱ型骨折,此類骨折關節面存在移位,要求關節面盡量達到解剖復位我們以切開復位隨訪結果滿意。Ⅲ型骨折,關節面嚴重粉碎 ,干骺端明顯壓縮且有時為開放性骨折。我們大多采用內固定植骨加石膏外固定的方法。此類患者由于損傷嚴重或有創面愈合困難,骨折延期愈合,外固定時間較長等原因,因此本組患者的關節活動受限及后期并發創傷性關節炎的可能性較大[4]。

Pilon骨折的手術治療比較困難,對醫療條件和內固定器械的選擇都有較高的要求;手術時機的選擇對減少軟組織并發癥有一定意義;腓骨骨折的復位和固定非常重要;脛骨關節面的精確復位和有效內固定是預后的關鍵;早期功能練習是治療不可缺少的環節,對每一位患者實施個體化的治療可取得滿意的療效[2-4]。

[1] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京:北京科學技術出版社,2005:125-126.

[2] 曾憲鐵,龐貴根,馬寶通 ,等.重度開放性 Pilon骨折的治療 [J].中華骨科雜志 ,2010,30(12):1192-1196.

[3] 汪滋民 ,王秋根 ,王謙 ,等.CT在 Pilon骨折術前評估中的意義 [J].中華創傷骨科雜志,2006,8(5):438-442.

[4] 高偉,高堪達,陶杰,等.外固定架在高能良 Pilon骨折分其治療中的價值探討 [J].中華危重癥醫學雜志,2008,1(2):84-87.