新型農村合作醫療制度探析

王宏光 谷雪峰

[摘 要]新型農村合作醫療制度實施以來，取得了很大成效，切實解決了農村居民看病貴、看病難的問題，改善了農村居民健康水平，推動農村經濟社會協調發展。但是這項制度也存在許多問題，本文通過對新型農村合作醫療制度現實狀況的分析，提出了解決這些問題的對策建議。

[關鍵詞]新型農村合作醫療；問題；對策

[中圖分類號]F3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2012）06 — 0092 — 02

十年來，新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”）不斷完善，日臻成熟，切實解決了農村居民看病貴、看病難的問題，改善了農村居民健康水平，推動農村經濟社會協調發展。“2011年，全國參加新農合的人口達到8.32億，參合率達到97%。新農合制度首次將所有農民全部納入基本醫療保障制度的覆蓋范圍，使農民看病告別了‘全自費時代”。〔1〕然而，隨著改革的不斷深入發展，新型農村合作醫療制度存在的各種問題也日益凸顯。因此，如何繼續推進新型農村合作醫療制度可持續發展，已經成為我國農村醫藥衛生體制改革所面臨的一項重要任務。

一、新型農村合作醫療制度的涵義和特點

我國的農村合作醫療制度最早出現于抗日戰爭時期，經歷了20世紀40年代的萌芽和50年代的初創階段、60—70年代的普及階段、80年代的解體階段以及90年代以來的恢復和發展階段。所謂的新型農村合作醫療制度是相對于傳統合作醫療制度而言的，在傳統合作醫療制度的基礎上發展而來的。

1.新型農村合作醫療制度的涵義

2002年10月19日，中共中央、國務院下發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，首次明確提出了建立和完善新型農村合作醫療制度。2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部所發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，把新型農村合作醫療制度定義為：“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助供給制度。”〔2〕從該定義中可以看出，新型農村合作醫療制度首先保證的是對農村居民大額醫療費用的補助，旨在解決農村居民因患大病出現的因病致貧和因病返貧問題。

2.新型農村合作醫療制度的特點

第一，突出籌資機制中政府的責任。新型農村合作醫療資金來源以政府出資為主，從而確保了資金的來源。尤其是明確了政府對農民的補助標準，制定了各級政府補助資金的撥付程序，同時鄉村集體經濟有條件的也要給予資金扶持。政府資助是引導農民個人籌資的前提，沒有這個前提，很難吸引農民繳費，很難持續地鞏固新型農村合作醫療制度的發展。

第二，強調農民自愿參加。新型農村合作醫療強調農民自愿參加的原則，賦予農民知情權，提高制度的公開、公平和公正性。在《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》中規定：“開展新型農村合作醫療試點，一定要堅持農民自愿參加的原則，嚴禁硬性規定農民參加合作醫療的指標、向鄉村干部搞任務包干攤派、強迫鄉（鎮）衛生院和鄉村醫生代繳以及強迫農民貸款繳納經費等簡單粗暴、強迫命令的錯誤做法。”〔3〕

第三，明確以大病統籌為主。考慮到農民醫療需求的主要矛盾，新型農村合作醫療主要保“大”病，兼顧“小”病，突出重點，明確主次，提高了農民抵御大病風險的能力，對有效解決農民因病致貧、因病返貧問題具有重要作用。

第四，以縣為單位統籌。新型農村合作醫療以縣為統籌單位，以家庭為參保對象，統籌層次和參合人數都有明顯提高，大大擴大了社會互助共濟程度，增強了合作醫療的管理能力和抗風險能力，有利于調動農民參加合作醫療的積極性。

第五，加大了政府的管理責任。新型農村合作醫療的管理機構設在縣及縣級以上行政部門，管理層次有所提高。新型農村合作醫療被規定為政府公共事務管理的職責之一。經辦機構及監督管理機構由政府組建，管理經費由地方政府承擔，采取管辦分離，封閉運行，公開透明等辦法，防止挪用、套取、侵占合作醫療資金。

二、新型農村合作醫療制度存在的主要問題

1. 制度設計上不健全，農民參合積極性不高

新型農村合作醫療制度核心理念是以大病統籌為主，很多需要長期治療的慢性病或者小病沒有納入到統籌范圍，對于這部分患病農民來說，即使參加新型農村合醫療，醫療費用仍要自己負擔，抑制了大部分農民參合的積極性。另外，“保大病”會產生“逆向選擇”的問題，即有病的人積極參加，而健康的人不參加，即使參加了，最終也會由于沒有受益而退出，直接導致新農合受益覆蓋面狹窄的問題。“大病具有發生頻率低的特點，這就必然造成新農合受益面小的問題。據統計，新農合受益人數占參保人數的比率僅為3%-5%。”〔4〕

2.政策宣傳不深入

在新型農村合作醫療政策的宣傳上，政府相關部門采取了多種形式，如發放宣傳冊和傳單，召開宣講大會，通過報紙、廣播、電視等廣泛宣傳。但在實際工作中仍存在許多薄弱環節，導致廣大農民對于新型農村合作醫療的認識比較膚淺，沒有真正了解新型農村合作醫療制度的意義，僅從自己短期利益得失的角度考慮參不參保，身體健康時覺得參加新型農村合作醫療是浪費，生病住院時沒有參保則后悔莫及。另外，許多參合農民對新型農村合作醫療政策的變化一無所知，對定點醫療機構的具體報銷比例、報銷范圍也不是很明確，這都表明各級政府工作人員在政策宣傳上不到位、不深入。

3. 基層醫療衛生機構資源落后

新型農村合作醫療的一大特色就是要充分發揮村、鄉鎮、縣三級醫療機構在農村初級衛生網絡的骨干作用。為了鼓勵農村居民就近就醫，新型農村合作醫療制定了不同等級醫療機構不同的報銷比例，其中鄉鎮醫院報銷比例最高，與參合農民的聯系最為密切。事實上，大部分農村居民不愿到鄉鎮醫院看病，而選擇去縣外、市外甚至到北上廣等大城市的醫院就醫。一方面，現階段農村醫療衛生基礎設施建設比較滯后，很多地鄉鎮醫院基本醫療儀器缺乏，僅有的醫療設備也很陳舊，無法滿足參合農村居民的醫療需要。另一方面，衛生專業技術人才匱乏，醫護人員專業索質不高，只能進行初級的護理保健，無法對急病和重病進行及時有效的救治，制約了新農合作醫療制度的發展。“據統計，2009年我國每千人口衛生技術人員數為4.15人，其中市級的每千人口衛生技術人員數為6.03，縣級的為2.46，該數據雖然己經超過世界平均水平，但與發達國家和許多發展中國家還有很大差距。”〔5〕

4.監督管理不力，醫療費用上漲勢頭較快

由于新型農村合作醫療指定了具體的醫療機構，參合農民只能在指定的醫療機構看病就醫。目前政府相關部門對新農合定點醫療機構監管不力，部分定點醫療機構在經濟利益的驅動下，傾向于提供過度的服務，在診療用藥上不斷超出合作醫療診療目錄范圍，不合理用藥、不合理治療檢查等問題普遍存在，住院費用和門診費用上漲勢頭較快，許多費用不在報銷之列，既增加了參合農民的經濟負擔，又造成了醫療衛生資源的浪費。

5.報銷手續繁瑣、比例低

新型農村合作醫療費用報銷實行補貼報銷制，即參合農民自己先行墊付醫療費用，之后才能按比例進行相應的報銷，并且報銷時程序繁瑣，所需的相關材料也比較多，農民在報銷醫療費用時必然會產生不便。同時，新型農村合作醫療費用的報銷范圍比較苛刻，僅限《新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》規定范圍內，很多常用藥品均不在其行列，需要農民自己支付；而且報銷起付線標準較高，報銷比例偏低，報銷后真正得到的實惠不多，農民意見較大。

三、完善新型農村合作醫療制度建設的對策

1.加大政府宣傳力度，提高農民參合積極性

各級政府和各部門要大力宣傳，詳細講解新型農村合作醫療的意義和報銷程序，突出其科學性和優越性，但也要不斷強化農民的風險意識，讓農民真正理解互助共濟的新型農村合作醫療精神，以免農民群眾因期望過高未能滿足而產生負面影響。要加強典型事例的宣傳，通過農民身邊熟悉的參合獲益人現身說法，增強新型農村合作醫療制度的吸引力，切實讓農民知道參合不僅能保障自己的生命健康，而且能讓自己得到實惠的大好事，提高農民的參合積極性。

2. 逐步擴大保障范圍，提高受益覆蓋面

應逐步擴大新型農村合作醫療的保障范圍，不但要“保大”，而且要兼顧“保小”，從而擴大受益覆蓋面，吸引更多的農民參加進來。根據《衛生部辦公廳關于做好2009年下半年新型農村合作醫療工作的通知》精神，積極開展大病統籌與門診統籌相結合的試點，不斷擴大門診統籌試點范圍，探索門診補償的有效方式，提高門診補償水平，切實提高參合農民的受益覆蓋面。同時，積極籌集資金，提高新農合補償水平，擴大常見病、多發病、慢性病診療范圍和補償比例。此外，對于那些醫療費用高昂、發生概率低的疾病，引入社會救助體系進行保障，以此緩解新型農村合作醫療制度的資金壓力。

3.加強基層衛生機構建設，提高醫療服務水平

按照農村醫療衛生體系建設規劃，各級政府要繼續加大資金投入力度，改善醫療設施和服務設施，合理布局農村醫療衛生資源，建立以縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室的三級農村醫療服務網絡，保證農民能夠就近獲得基本醫療衛生服務。提高基層衛生機構的醫療服務水平，加大基層醫療衛生人員的培訓力度，嚴格考核，健全激勵機制，改善基層衛生機構的醫療服務質量。吸引優秀的醫學生到基層衛生機構工作，解決基層醫療隊伍匱乏的問題，在工資福利、晉級升職、生活條件等方面給予優惠政策，吸納大量人才到農村去。

4.加強監督管理機制，確保制度有效運行

各級政府和有關監管部門必須切實履行監管職能，認真執行新型農村合作醫療基金財務制度，保證基金全部用于參合農民看病報銷。一是加強藥品市場監管。新型農村合作醫療定點醫院所需的藥品和醫用耗材，由政府實行統一采購。這樣做減少了中間流通環節，切斷了利益鏈，降低醫藥成本。二是完善對定點醫療機構的監管。對定點醫療機構實行不定期檢查，如查房、查病歷、查處方，等等，形成長效監管機制。進一步規范定點醫療機構服務，建立費用公開制度，促進其合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，推進定點醫療機構信息化管理。

5.簡化報銷程序，提高農民受益度

繁瑣的報銷手續給參合農民帶來了很多不便，影響其參合的積極性，急需簡化。現在很多地區開始實施即時補償方式，農民入院時只要提交規定的證件、填寫即時補償申請表，出院時即可馬上辦理補償手續，而繁瑣的報銷手續則由醫院負責辦理。這種制度的實行不僅能夠減少繁瑣的審批程序，而且能夠保證農民在經濟困難的時候能夠及時就醫。要加強新農合信息管理系統建設，通過網絡實現報銷審核自動化，讓參合患者無論是在本地還是外地就醫，都能便利地兌現補償款。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕人民日報：8.32億農民參加新農合 農民看病告別“全自費時代”，2012-7-12.

〔2〕衛生部、財政部、農業部.關于建立新型農村合作醫療制度的意見〔Z〕.國辦發〔2003〕3號.

〔3〕國務院辦公廳轉發衛生部等部門.關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見〔Z〕.國辦發〔2004〕3號.

〔4〕劉尚洪，茍亞寧.新型農村合作醫療制度執行中存在的問題及對策研究，寧夏農林科技，2012，（02）.

〔5〕鄒睿，李勇.新型農村合作醫療制度存在的問題及對策〔J〕.當代經濟，2012.

〔責任編輯：侯景清〕