醫院預算管理中存在的問題及對策

楊莉

【摘要】 文章在界定全面預算概念的基礎上，分析了陜西省公立醫院預算管理的現狀，進而找出陜西省公立醫院預算管理中存在的獨特問題，最終從預算的認識、預算的編制、預算的執行和預算的評價等四個方面提出相應的對策。

【關鍵詞】 陜西省公立醫院； 預算管理； 全面預算

一、研究背景

預算管理既是公立醫院財務管理的重要內容，又是醫院內部控制的重要組成部分。我國在2010年4月26日，由財政部會同審計署、保監會、證監會和銀監會等五部委聯合發布了《企業內部控制配套指引》之全面預算指引，這說明了國家對企業的全面預算的重視程度。在此文件頒布后，衛生部為了讓公立醫院更加適應預算管理科學化和精細化的要求，會同財政部分別于2010年和2011年修訂印發了《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，這兩個制度目前已經在全國試點城市的公立醫院中開始實行。其中《醫院財務制度》中明確提出了醫院應該建立科學的全面預算管理體制，建立健全預算制度。在2009年我國出臺了醫改方案，其中明確了“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法，這樣就進一步科學地規范了公立醫院的核算管理，而且在一定程度上可以強化公立醫院的成本核算和相關控制。這些都說明了，全面預算管理在新醫改后公立醫院財務管理和內部控制中的重要性和特殊性。因此，切實加強公立醫院的全面預算管理和發揮全面預算在公立醫院的作用等問題都是公立醫院亟待解決的問題。所以，本文主要分析陜西省公立醫院的預算管理中存在的問題，進而提出相應的對策，為其他公立醫院預算管理起到借鑒的作用。

二、全面預算的概念界定和公立醫院全面預算的內容

（一）全面預算的概念界定

預算是指醫院按照國家規定，根據事業發展計劃和目標編制的年度財務收支計劃。按照我國在2010年4月26日，由財政部會同審計署、銀監會、保監會和證監會五部委聯合發布的《企業內部控制配套指引》之應用指引中的全面預算指引，其中比較權威地界定了全面預算的概念。全面預算是一種全方位、全過程、全員參與編制與實施的預算管理模式，而且需要憑借其計劃、協調、控制、激勵、評價等綜合管理功能，整合和優化配置單位的各種資源，提升單位的運行效率，促進單位的事業發展計劃和目標的實現。從上面的定義中我們可以看出，預算管理是一種系統配置資源（人、財、物）的管理方法，用以實現組織既定的戰略目標，全面預算是全方位、全過程、全員參與的預算，而不僅僅包括財務預算，這也更正了很多人對全面預算的誤解。

（二）全面預算的具體內容

公立醫院的預算包括收入預算和支出預算。公立醫院收入主要包括四部分內容，分別為財政補助收入（其中包括上級補助收入）、醫療收入、藥品收入和其他收入，至于收入預算的編制內容一般根據收入種類的不同來最終確定編制的部門或單位，最終由相應的部門或單位編制出收入預算；支出預算一般是根據業務活動的需要和可能，編制支出預算，包括基本支出預算和項目支出預算。關于公立醫院全面預算的具體內容如表1所示。

其中需要解釋的是收益性支出預算一般包括公立醫院人員工資預算、相關設備維修預算和公立醫院為了加強管理而自行設置的支出預算項目的預算。資本性支出預算一般包括如醫療設備的購置預算等。

三、陜西省公立醫院發展現狀及全面預算現狀

（一）陜西省公立醫院發展現狀

公立醫院是政府舉辦的納入財政預算管理的醫院。公立醫院作為公益性的事業單位，隨著市場經濟改革的進一步深化，其競爭的壓力也越來越大。公立醫院作為政府財政預算管理范圍內的單位，陜西省的公立醫院數量所占比重逐年上升。近年來，在陜西省政府的大力支持下，公立醫院的規模和數量急劇上升，具體發展現狀如圖1所示。

（二）陜西省公立醫院全面預算現狀

作為公立醫院，作為公益性的事業單位，每年都向財政和上級申請撥款，因此每年都對收入和支出方面做出一定的預算。陜西省公立醫院也不例外，每年都向省政府和上級主管單位申請撥款的相關預算。通過對陜西省范圍內的570余家的醫院進行調查后，基本可以確定具體醫院的收入與支出預算情況。下面是調研省直屬單位的具體收入與支出預算情況統計圖，如圖2和圖3所示。

從圖2和圖3可以看出，每年陜西省公立醫院代表——省直屬醫院醫療收入所占比重較大，達到69%，排名第二位的是藥品收入；而每年支出項目中相對應的醫療支出占76.8%，排名第二位的藥品支出占20.8%。這些數字說明了收入與支出預算比例基本相符。

四、陜西省公立醫院預算管理中存在的問題

當前陜西省公立醫院的全面預算管理均不到位，存在很多的問題和不足。通過調查發現，陜西省公立醫院在做預算時，都是做兩種預算。一種是為省衛生廳所編制的部門預算，另一種是為公立醫院自身編制的內部預算。按照一般常理和國家規定，這兩種預算應該是保持一致的。但是在陜西省公立醫院的實際工作中，兩種預算是分離的。所以，從陜西省公立醫院全面預算編制的類別上來講，本身存在著一些不足，當然這個問題在全國范圍內都比較普遍。通過對陜西省公立醫院的進一步調查和了解，不難發現其在全面預算管理中存在的問題。具體來講，陜西省公立醫院全面預算管理的具體問題有以下幾個方面：

（一）預算在認識方面的問題

陜西省公立醫院普遍缺乏全面預算的管理意識和理念，總認為全面預算管理僅僅是財務部門的管理行為，沒有將其提升為醫院全局性管理行為；也沒有將真正的預算總體目標分解到各個責任主體中去，只是將全面預算工作作為完成上級領導布置的任務；認為預算完成情況如何與各部門、各科室以及醫院全體員工關系不大，這樣既不利于醫院總體目標的實現，也無法調動員工的積極性和主動性。在預算管理的實際工作當中，醫院將全面預算只是當成了申請經費的一個工具，而沒有把它當成是為了實現醫院的內部控制和醫院內部管理的需要。這樣使得醫院的預算管理制度形同虛設。

（二）預算在編制方面的問題

由于在陜西省公立醫院中存在有兩種預算，即對衛生廳編制的部門預算和醫院內部預算。因此，預算本身缺乏一定的統一性和一致性。如對陜西省衛生廳的部門預算，就是醫院財務部門按照上級主管部門的要求編制的部門預算報表，只是為了完成上級布置的工作和爭取上級預算撥款，對單位管理工作并沒有實質意義，沒有起到控制管理的作用，其預算工作缺乏主動性和目的性。醫院內部預算，沒有將預算情況和實際執行情況進行對比分析、找出相應的差異，當然也就不能為以后預算的調整做好相應的準備。此外，陜西省公立醫院全面預算編制的方法和程序不夠規范，也不夠科學，即在編制當年預算時基本上是按照前兩年的實際收支數據參照一定的增長比例編制。

（三）預算在執行方面的問題

根據醫院的預算要求開展預算執行過程。但是真正執行財務預算的時候，陜西省公立醫院普遍都沒有形成制度性和剛性的安排。很多的公立醫院缺乏專門的預算管理崗位，導致缺乏具體的操作層。在具體執行預算的過程中僅僅靠財務部門來負責，即便預算編制得非常之全面，但是最終預算的執行結果和預算之間也會相差甚遠。此外，還有一些原因是在預算執行過程中缺乏強有力的控制與監督，這樣也會導致執行結果與預算之間產生差距。

（四）預算在評價方面的問題

陜西省公立醫院盡管很多都定期做預算執行情況收支表以及執行情況分析，但是沒有在實際中進行實質性的控制。在科室無預算或者超預算的情況下，財務院長簽字后財務仍然可以報賬，使得在醫院日常工作中沒有真正發揮預算的作用。因此，醫院缺乏相應的預算管理的評價機制。

以上這些問題都嚴重地降低了預算的權威性，造成了預算對于陜西省公立醫院的一種軟約束，沒有真正地將預算管理控制作為醫院內部控制的重要方式，這樣會使得全面預算管理的作用沒有充分發揮，且流于形式。

五、針對陜西省公立醫院預算管理中存在問題的相應對策

（一）正確提升對全面預算的認識

陜西省公立醫院應該正確地認識到全面預算的本質特征，即全面預算一定要做到全方位、全口徑、全角度和全方面，而且全面預算的編制既是由上而下，又是由下而上來進行編制。所以應當正確提升對全面預算管理的認識，協調好各科室、各部門的工作。公立醫院應該通過樹立正確的全面預算管理的理念，對公立醫院的總體目標進行科學合理的規劃，并將總體目標層層細化、責任化，全面整合人力、物力等資源，充分利用好公立醫院的資源。此外，陜西省公立醫院應該意識到全面預算是由一系列的預算組合而成的，不僅包括財務預算，而且還包括業務預算、責任預算、決策預算等，只是財務預算是核心組成部分，但是絕不是唯一組成部分。

（二）合理科學地編制預算

針對陜西省公立醫院的兩套預算制度，應該保證完全一致，要把預算的作用真正有效地發揮出來。關于預算的編制方法主要有增量法和零基法，醫院在進行選擇的時候，應該充分考慮其業務活動情況，而不能簡單地在往年的基礎上進行一定比例的浮動預算。在選擇具體的預算方法時，陜西省公立醫院應該根據預算的不同內容來確定出不同的預算方法，如定額計算法，即依據定員定編等的相關基本數字與往年的預算定額進行計算的方法，這種方法適用于人員經費的預算等；比較分析法，即與上年相同項目比較或者不同單位但是條件相同的項目相互比較的基礎上，進行比較計算的方法；比例計算法，即根據某一個基礎數據的一定比例來進行計算的方法，這種方法適用于按照比例掌握醫院開支的經費預算項目，比如各種福利費項目和各種保險費項目等；估計計算法，即通過綜合各種因素來進行預計編制預算收支數額的方法。總之，醫院在選擇預算編制和計算方法時，應該具體問題具體分析，不能一味地根據經驗來進行預算，更不能在上一年或者往年預算的基礎上進行預算，而應該在上一年或者往年決算的基礎上來進行科學的預算。

（三）科學監督預算執行過程

陜西省公立醫院根據事業發展計劃和目標來編制全面預算。而在執行預算的過程中，應該形成制度性和剛性的安排。首先，預算一經審批下達，可以由專門的預算管理委員將預算目標按照預算責任體系層層分解，逐級下達到各個預算執行部門直至具體責任人，而且應該寫入科室目標管理責任書，形成全方位的預算執行體系。盡量在全面預算的執行過程中，定期對比整體預算的執行情況，及時發現其中的偏差并分析其原因，從而及時采取有效措施確保全面預算整體目標的順利實現；其次，建立健全全面預算日常控制和報告制度。各預算執行部門應該定期向預算管理委員會報告全面預算的執行情況，同時財務部門也可以通過對財務報表的分析等來加強對全面預算執行情況的日常監控，對預算執行過程中出現的偏差及時進行上報，同時可以及時地進行調整。因此，醫院應該對預算執行過程進行合理的監督和控制，最終確保全面預算目標的順利實現。

（四）建立健全預算評價機制

陜西省公立醫院應該在定期編制預算執行情況表和進行預算執行情況分析的基礎上，對全面預算達到實質上的控制和評價。在預算實際執行過程中，若是預算內資金，主要應該由責任人進行簽字；若是超預算資金應該由醫院集體決策；若是沒有預算的資金，醫院應該盡量加以控制，避免出現無預算或超預算情況下，財務院長簽字即可報賬的現象。陜西省公立醫院應該建立一套科學的預算管理評價機制。醫院應該選擇具有代表性的指標來評價全面預算執行效果，其中指標分為財務指標和非財務指標，而財務指標的代表有業務收入完成情況、藥品收入比例等，非財務指標的代表有門診人次增長率、門診平均收費水平、床位周轉率、住院病人增長率、出院病人平均醫藥費等。總之，預算管理委員會應根據預算執行單位、財務部門的匯報，及時查找其中的原因，提出相應的改進方案，最終確保全面預算的順利完成。●

【參考文獻】

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