無創正壓通氣治療急性肺水腫的療效觀察

毛曉明

各種病因引起的急性肺水腫是臨床常見的急危重癥，其發病急危害大，盡早干預治療，促進肺水腫吸收，糾正低氧血癥，對挽救生命減少并發癥具有重要意義。近年來隨著對急性肺水腫病理生理的深入了解及對機械通氣血流動力學變化的研究，無創正壓通氣作為治療多種疾病引起的急性呼吸衰竭的一種手段受到越來越多的關注[1]。本文回顧2009年9月～2011年9月我院收治的21例肺水腫患者在常規治療效果不佳的情況下，使用無創正壓通氣（NPPV）治療的情況，現報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 本組21例急性肺水腫病人中，男15例，女6例，年齡34～72歲，平均（56±4.15）歲。其中心源性肺水腫16例（包括高血壓心臟病，急性心肌梗死、風心病、擴張性心肌病等所致），CO中毒肺水腫2例，化學氣體中毒至肺炎肺水腫3例，

1.2 病例選入及選擇無創正壓通氣標準 (1）符合急性肺水腫診斷標準；(2）胸部X線攝片提示有肺水腫變現；(3）經常規吸氧，利尿，擴血管，強心等藥物治療，癥狀不能緩解；(4)輔助檢查血氧飽和度小于80%；(5）均為神志清楚患者，自主呼吸存在；(6）血流動力學穩定；(7）有較好的配合無創正壓通氣的能力。

1.3 無創正壓通氣均使用雙水平氣道正壓方式（BiPAP方式） 使用BiPAP呼吸機(美國偉康公司生產)輔助通氣，選擇自主呼吸模式，選擇合適面罩，按操作規程連接管道并加溫濕化；根據PO2、PCO2水平，調節氧流量(40%～80%)；根據患者通氣情況及耐受情況選擇吸氣相氣道壓力（IPAP)由8cmH2O逐漸調壓15cmH2O，呼氣相氣道壓力(EPAP)由4cmH2O逐漸調6～8cmH2O；設置輔助呼吸頻率14～18次／min。全程密切監測患者心率、血壓、呼吸等情況，檢查動脈血氣分析及乳酸情況（人院時和治療后2～5h各測1次）并記錄[2-3]。

1.4 當患者IPAP＜8cmH2O,自主呼吸平穩(18～20次／min)，PaO2＞60mmHg，SpO2＞95%，X射線無肺水腫征象時考慮脫機。當有呼吸肌疲勞表現出包括頑固的漸進性的低氧血癥和重度高碳酸血癥(PaCO2＞85mmHg)時，或者有昏迷，出現循環不穩定、休克或嚴重心律失常甚至心臟驟停、呼吸驟停需要心肺復蘇時，認為治療失敗予以經氣管插管，機械通氣。

2 結果

本次回顧的21例急性肺水腫患者中有19例患者的癥狀改善，表現為肺部啰音減少，各項臨床生理參數的好轉：呼吸頻率減慢，心率降低，氧飽和度上升，血氣指標好轉，低氧血癥明顯改善，血乳酸在治療后有所下降，(P＜0.05)。治療前后的觀察指標比較詳見附表。其中2例符合治療失敗標準予以氣管插管。見表1。

3 討論

3.1 無創通氣治療肺水腫的機制分析

本研究提示，通過無創正壓通氣治療，患者癥狀改善，生命體征趨于平穩，相關指標好轉，無創正壓通氣可有效減輕急性肺水腫，提高搶救成功率。分析其治療機制可能有：①無創正壓通氣形成胸內正壓，使靜脈系統回流血量減少，減輕心臟前負荷，從而緩解肺淤血。②胸內正壓降低左心室跨壁壓，從而降低心臟后負荷，有利于緩解肺淤血。③無創正壓通氣減少呼吸機做功，降低氧耗量，改善動脈氧飽和度。④無創正壓通氣吸氣時，氣道正壓增加肺泡內壓，減少肺水腫時肺泡毛細血管的液體滲出，減輕肺間質水腫及肺泡水腫，增加潮氣量和肺順應性，改善氧合。⑤呼氣末的氣道正壓(EPAP)使功能殘氣量增大，防止肺泡和小氣道萎陷[4-5]。

表1 無創正壓通氣前后指標變化比較

3.2 無創通氣治療肺水腫過程中的體會

在無創通氣治療急性肺水腫時，要設置適宜的通氣壓力以避免高氣道壓帶來的不利后果，根據患者的血流動力學變化，采取適應性調節方式。參數值待患者耐受后逐漸上調，直至達到滿意的通氣水平或可能耐受的最高通氣支持水平。在使用無創正壓通氣時，要注意使用過程中患者體征、生化指標及呼吸機參數的檢測。無創正壓通氣的不良反應有胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥、排痰障礙、恐懼(幽閉癥)等造成患者不耐受（不能耐受無創通氣一般指各種原因造成患者使用無創通氣的總時間＜30min）。通過臨床密切監測、判斷療效、發現治療過程中的問題并及時處理和調節，可以切實提高療效。一般來說，應注意以下內容的監護：(1）患者的臨床表現：包括患者的狀態、意識水平、呼吸頻率、心率、血壓等；(2）血氧飽和度及動脈血氣分析；(3）患者呼吸肌運動情況、人機協調性；(4）呼吸機參數包括潮氣量、壓力、呼吸頻率、吸氣時間、漏氣量及吸入氧濃度等。

本研究結果表明，早期使用無創正壓通氣能有效治療急性肺水腫。盡管無創通氣過程中護理難度較大，需要密切觀察、檢測，但無創通氣具有可以反復使用、同步性能較好，相對于有創通氣易被患者接受，減少插管并發癥等優點，值得臨床推廣。

[1]中華醫學會呼吸病學分會臨床呼吸生理及ICU學組.無創正壓通氣臨床應用中的幾點建議[J].中華結核和呼吸雜志,2002(25):130-134.

[2]宋志芳.現代呼吸機治療學[M].2版,人民軍醫出版社,2008:349-356.

[3]中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南[J].中國危重病急救醫學,2007(19):67-68.

[4]劉梅.無創正壓通氣在搶救急性心源性肺水腫中的應用[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2008(6):235-236.

[5]孫文宇.機械通氣輔助治療急性心肌梗死合并急性肺水腫的臨床體會[J].當代醫學,2011,17(4):237.