交鎖髓內釘治療股、脛骨骨折40例臨床觀察

郭海軍

交鎖髓內釘技術治療長骨骨折具有骨折端軟組織剝離少，固定可靠，應力遮擋作用小以及早期活動關節，并發癥少等優點，在臨床上運用越來越廣泛，作者自2005年4月至2011年10月應用交鎖髓內釘治療股骨、脛骨骨折40例，取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，其中男32例，女8例，年齡18～61歲，平均35.5歲。車禍傷22例，墜落傷10例，跌傷8例。股骨骨折19例，脛骨骨折21例。40例中開放性骨折11例，陳舊性不愈合3例，多段骨折6例。按AO分類:A型14例，B型19例，C型7例。開放性骨折根據Gustilo分類:Ⅰ型6例，Ⅱ型5例。新鮮閉合骨折3 h～7 d手術，開放性骨折傷口條件好者急診手術，傷口條件差者，先清創關閉傷口，約1～2周，傷口無感染，創面穩定后手術。鋼板內固定失敗者切開取鋼板螺釘時同期進行手術并酌情植骨。

1.2 手術方法 全麻或連續硬膜外麻醉下施術，患者仰臥位。股骨干骨折者，患側臀部墊高約30°，患肢盡量內收以使大粗隆突出，取自大粗隆頂點向上縱形切口，長約7～10 cm，進釘點為大粗隆頂點偏內后側，即梨狀窩處;脛骨干骨折者，患肢屈膝80°～90°，踝關節中立位，以髕下極為中心做縱形切口，長約5 cm，顯露髕韌帶并將其牽向外側，進釘點為脛骨平臺前緣，距脛骨結節約2 cm，位于髓腔軸線上。5例股骨骨折、6例脛骨骨折透視下順利復位，其余病例均采用小切口半開放式暴露復位，對骨折片分離較多、位置不好者應用鋼絲輔助固定。開放性骨折、多發性損傷或伴有胸部損傷的患者，不予擴髓，其他采用彈性絞刀慢速擴髓，選取較擴大的髓腔小1 mm的主釘，準確放入髓內釘，鎖釘在瞄準器下安放，全部病例均采用靜力性固定。骨折粉碎明顯、有骨缺損者或有骨不連者，清除骨折端軟組織，取自體骨植骨。

1.3 術后處理 術后不采用外固定，第2天即開始指導患者進行下肢肌肉收縮及關節功能鍛煉，抬高患肢，并常規應用抗生素3～7 d，傷口紅腫者酌情延長抗生素應用時間。2周后漸扶拐下地行走，其中9例在術后3個月時發現骨痂生長不多，而去除一側鎖釘，予以動力化固定。

2 結果

40例均得到隨訪時間為6個月至1年，40例術后對位、對線情況滿意，全部骨性愈合，髖、膝、踝關節功能正常，脛骨切口遲發性感染1例，經積極換藥后治愈，本組無鎖釘及髓內釘松動，斷裂病例，開始負重時間為6～12周，平均8.5周。

3 討論

3.1 交鎖髓內釘的優點與適應證 由于交鎖髓內釘具有鎖釘固定牢固、鎖釘無螺紋與螺桿粗不易折斷的優點，近年來，用于四肢長骨干骨折尤其是股、脛骨干骨折的治療更加廣泛和普及，該技術的特點是手術創傷小、失血少，固定穩定、應力遮擋程度輕，骨折愈合率高，感染和再骨折率低。對骨折的固定屬中軸線固定。固定后對力學的傳導是應力分享式，彎曲應力幾乎為零，對肢體生物學干擾少，符合生物學固定原理。鎖定后，骨、針、鎖釘形成一個整體，防止了骨折的短縮和旋轉移位，并能早期進行功能鍛煉和負重，已成為治療四肢長骨干(尺橈骨骨折除外)的首選術式［1］和股骨、脛骨多段粉碎性骨折的最佳治療方法。隨著醫療技術和抗生素應用的發展，交鎖釘治療骨折的手術適應證越來越廣，包括股骨粗隆至股骨髁上和脛骨結節以下至踝關節面4 cm以內的骨干骨折，以及干骺端骨折、股骨髁上(間)骨折、長骨陳舊性骨折［2～4］。本組40例不同類型的骨折，均得到隨訪，骨折愈合良好，充分顯示了該技術的臨床療效。

3.2 開放復位與擴髓穿釘 本組病例采用小切口開放復位，擴髓后穿釘，雖有破壞骨膜血運不利于骨折愈合，但去除了如軟組織嵌入等影響骨折的因素，克服了嚴重多節段粉碎性骨折閉合復位難于奏效的缺點。在沒有C臂X線機的條件下，開放復位、擴髓穿釘是一個非常可靠的方法，很適合在基層醫院開展。擴髓后不僅能增加遠端鎖釘的成功率，而且使骨折端對合良好，髓腔局部比較順暢，消除了進釘時在骨折遠端產生的應力集中，可防止兩骨折端分離和骨折端骨塊劈裂移位。同時開放復位和擴髓不需要在X線透視下進行，這對患者和醫師都是有利的。但擴髓與不擴髓目前爭論較大，有學者認為擴髓破壞骨內膜血運，髓內壓升高，脂栓栓塞綜合征增加。而另一些學者認為擴髓對骨血運的破壞是暫時的，擴髓后可選用較粗的髓內釘，固定強度大，擴髓時髓腔內大量的松質骨屑聚集在骨折端可起到植骨作用，能加速骨折愈合［5］。本組27例閉合性骨折均行擴髓，骨折愈合良好，說明擴髓作為一種新的組織損傷所產生的生物刺激效應能有效刺激骨痂生長，有利骨折愈合。

3.3 手術時機的選擇 Solheim等［6］回顧分析139例脛骨骨折后，建議對閉合性骨折在傷后8 h內進行髓內釘手術。早期擴髓髓內釘固定長骨骨折可減少出血和組織的耗氧量，減輕伴隨損傷有利于骨折本身的恢復;早期穩固的手術固定，可避免多發傷治療中經常存在的矛盾，給全身治療和護理帶來方便;而受傷早期患者的營養和免疫狀況處于高水平，能耐受急癥手術的打擊，避免了因牽引而迫使患者被迫臥床而易導致的肺不張和肺部感染。本組11例開放性骨折有8例行急診手術，距傷后3～7 h。有3例傷口條件差，損傷時間長，先關閉傷口，1～2周傷口無感染后手術。閉合性骨折則根據患者傷情決定手術時間，27例閉合性骨折均在3 h～7 d內手術。因此，筆者認為只要能保證生命體征平穩，應盡量選擇早期手術。

3.4 手術操作體會［7］①髓內釘進釘點的選擇。標準股骨髓內釘入口位于股骨大粗隆尖端，經此口擴髓常為偏心擴髓，骨折近端外側及遠端內側皮質骨變薄，易發生骨劈裂或骨折處粉碎。現在大多數學者建議入口稍偏內移，觸到梨狀窩，經此入口形成直的通道，以股骨干長軸為中心擴髓。需要注意的是入口過度內移，有引起醫源性股骨頸骨折和股骨頭缺血壞死的可能。脛骨的進釘點為:脛骨平臺前緣斜面皮質，距脛骨結節約2 cm，以脛骨干長軸為中心。進釘點若有偏離，易導致插釘障礙，進入骨折遠端髓腔困難。②是否擴髓。擴髓與否應取決于患者情況，開放性骨折、新鮮骨折伴有嚴重軟組織損傷、多發性損傷或伴有胸部損傷的患者，不使用擴髓插釘，這有助于保護髓內血供，預防脂肪栓塞的發生。反之，閉合性骨折、骨折畸形愈合作截骨矯正或骨不連的患者，一般均需擴髓后插釘，可促進骨愈合。擴髓要從小一號開始，而且推進速度要慢，髓腔過細時可先用手鉆，以防止髓內高壓造成不良后果。當然，即使不擴髓，也可能因髓內釘擊入過快、過猛而導致髓內壓上升。③鎖釘的安置。近端鎖釘的置入相對較容易，遠端鎖釘的準確置入是術中的一個難點。應用遠端瞄準器之前應首先在體外檢查一遍，確定瞄準器準確無誤;打釘前應將瞄準器各連接處擰緊，防止打釘過程中震動使連接處松動而影響準確性，另外安置定位桿鉆孔前，應將定位器前軟組織推開，防止鉆孔時鉆頭偏離方向以致定位桿不能準確定到主釘上。注意了上述環節后大多能順利置入鎖釘。

［1］羅先正，邱貴興.髓內針固定.北京:人民衛生出版社，1997:39-44．

［2］賴志軍，謝查緘，謝衷，等.第三代擴髓帶鎖髓內釘急診治療脛骨干開放性骨折.中華創傷雜志，2002，18(2):758-759．

［3］孫月華，侯筱魁，王友，等.關節鏡下逆行交鎖髓內釘治療股骨髁上骨折.中華創傷雜志，2001，17(5):287-289．

［4］Krettek CK，Schandelmaier P，Tscheme H.Nonreamed interlocking nailing of closed tibia fractures with severe soft tissue injury.Clin Orthop，1995，315:56．

［5］劉興敬，李佛保，唐滔.長骨骨折髓內釘擴髓或不擴髓內固定的進展.中華創傷雜志，2002，18(5):318-319．

［6］Solheim K，Bo O，Langard O.Tibi shaf fracture treated with intramedullary nailing.J Trauma，1997，17:323．

［7］胥少汀.骨科手術并發癥預防與處理.北京:人民軍醫出版社，2002，75-78:109-116．