子宮切口妊娠局部治療臨床觀察

李素紅 于江華

子宮切口處妊娠(CSP)是指孕囊、絨毛或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕處，并生長發育，是異位妊娠中的罕見類型，屬于剖宮產的遠期并發癥之一。子宮切口處妊娠以前在臨床上比較少見，近年來其發病數隨著剖宮產率的升高而增多。曾經因臨床醫生對該病的陌生而治療不及時或誤診本病，有資料顯示[1]可以導致子宮破裂和無法控制的陰道大出血，甚至導致子宮切除危及患者生命，因此應引起婦產科臨床醫生的高度重視。如何早期發現并及時正確診斷治療是保留患者生育功能并提高生活質量的關鍵。現將我院自2008年1月至2012年3月共收治的剖宮產切口妊娠52例診治情況加以分析，為子宮切口妊娠找到更為理想的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月至2012年3月子宮切口妊娠52例，均為子宮下段橫切口。其診斷標準為經超聲探查宮腔內及宮頸管內未見到孕囊，孕囊位于子宮前壁峽部，而且膀胱和孕囊之間的子宮肌層組織極薄[2]。在52例患者中，15例因陰道淋漓出血就診發現，其余30例均在早孕彩超檢查時發現。

1.2 治療 在52例病例中全身用藥組給予MTX 20 mgqd×5肌肉注射，局部用藥組第一天給予MTX 50 mg肌肉注射，次日在彩超監視下注入胎囊腔內MTX 50 mg。所有用藥患者于治療后隔日監測血β-HCG變化，連續3次血β-HCG較前次下降超過50%以上為治療有效。第一療程血β-HCG下降不滿意著5 d后復查肝腎功能無異常后給予原有各自方案第二療程。在52個病例中，有1例在治療過程中出現胎囊脫落陰道大量流血，緊急行介入治療;5例行經陰道前穹窿切開取胚術;16例行宮腔鏡下清宮術。在清宮過程中均未出現不可控制的大出血。

2 結果

治療1個療程后，評定治療效果：全身MTX用藥28例中有效15例，無效13例;MTX胎囊注藥20例中，有效20例，無效4例。兩組療效差異有統計學意義(P＜0.05)。兩種方案治療效果見表1。

表1 MTX保守治療兩種方案治療效果(± s，n)

表1 MTX保守治療兩種方案治療效果(± s，n)

毒副反應發生例數消化道 肝酶上升 骨髓抑制 口腔炎 發熱全身用藥組別 血HCG(n)(＜200 mIU/L)治療天數(d)15/28 20.10±5.58 18 13 17 8 12局部注藥 20/24 13.67±2.19 7 7 7 0 9 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＞0.05

3 討論

剖宮產切口妊娠是一種少見的剖宮產遠期并發癥，近年來隨著剖宮產率的增高，此病的發病率也呈上升趨勢，應引起重視。據報道，子宮瘢痕妊娠的發生率為1：2216-1：1800(占所有異位妊娠的6.1%)[3]。該病首診誤診率高達76%，容易誤診為早孕而行人工流產或藥物流產，造成術中或術后大出血。資料顯示是由于子宮峽部瘢痕缺乏肌纖維，受到絨毛及胎盤侵蝕并侵入子宮肌層甚至可達漿膜層，容易發生子宮下段自發破裂或人工流產術中子宮破裂，出現難以控制的大出血[4]。綜上所述，剖宮產切口妊娠一旦診斷明確，應立即終止妊娠。凡懷疑本病者，不宜刮宮，又因患者多為生育年齡婦女，應先行藥物保守治療。

甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，是影響細胞代謝的藥物，可抑制滋養細胞增殖，并導致胚胎死亡，是臨床上治療異位妊娠的首選藥物。妊娠期滋養細胞增殖活躍，對其極其敏感，可有效抑制滋養葉細胞的增殖分裂，從而殺死活的胚胎[5]。MTX經肝腎代謝，而且藥物在肝、腎胸腹腔積液中可儲留數周，可導致明顯的消化道癥狀、肝腎功能損害及骨髓抑制[6]。傳統的全身用藥方法，MTX肌肉注射后，藥物經過全身作用后經肝腎代謝，其所造成的全身副作用較為明顯。而在超聲監視下直接將藥物注射入孕囊腔內，局部藥物濃度高且直接作用于滋養細胞，快速殺死胚胎，而且對全身的藥物副作用較輕。在我們的研究中，局部用藥組的β-HCG下降的程度明顯高于全身用藥組，住院時間明顯短于全身用藥組，消化道癥狀、肝腎功能損害及骨髓抑制也明顯低于全身用藥組。

在超聲檢查到子宮局部無血流或血流明顯減少時行宮腔鏡下清宮術，針對部分包塊大于3 cm、子宮切口處肌層極薄的患者行經陰道前穹窿切開取胚術。但45例患者仍有4例出血多，故清宮術前應充分準備，建立靜脈通道，一旦出血過多即行陰道宮頸填塞壓迫止血。近年介人治療的開展對治療子宮出血、保留子宮及生育功能起到了很好的作用[7]。

從目前情況來看，CSP的發病率隨診剖宮產率增加在不斷增加，我們應該著眼于子宮切口妊娠的預防。首先要杜絕發病源頭，即嚴格把握剖宮產手術指征，從而降低剖宮產率;其次提高產程處理水平和手術醫師縫合技術，術后嚴防切口感染發生。子宮切口妊娠是一種非常危險的異位妊娠，早期診斷治療對于患者的生命安全和生活質量至關重要。從我院治療該病的臨床資料及回顧分析可以看出，MTX保守治療子宮切口妊娠(CSP)安全、簡便、療效肯定。與全身用藥相比較，彩超監視下局部用藥治療方法可以明顯縮短患者住院時間、降低治療費用，減少MTX給患者帶來的副作用痛苦，是值得推廣的治療方法。

[1]金力，范光升，郎景和.剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷和治療. 生殖與避孕，2005，25(10)：630-634.

[2]侯東敏，陳焰.彩色多普勒超聲對子官下段切151處早期胚胎著床的診斷價值.中國醫學影像技術，2005，21(7)：1073-1074.

[3]Seow K，Huaxlg L.Cesarean scar Pregnanuy：issues in managerment.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3)：247-253.

[4]Fabio G，Domenico L，Massimo F，et al.Conservation treatment by chemotherapy and uterine arteries embolization of a cesarean scar pregnancy.Eur J Obstel Gynecol Reprod Biol，2002，103(2)：88-91.

[5]邵溫群，鄭斐，石一復.剖宮產術后子宮疤痕處妊娠5例臨床分析. 中華婦產科雜志，2003，38(6)：366.

[6]趙淑芬，柳怡，付稼虹.甲氨喋呤與子宮動脈栓塞治療剖宮產切口妊娠療效比較.內蒙古中醫藥，2008，27(18)：50-52.

[7]張麗娟，向華，丁依玲，等.剖宮產后子宮切口妊娠絨毛植入11例臨床分析.實用婦產科雜志，2008，24(7)：44.