宮縮藥物在第三產(chǎn)程中預(yù)防產(chǎn)后出血的應(yīng)用研究

趙立榮

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)病率占總分娩數(shù)的2%～3%[1]，是造成產(chǎn)婦死亡的首要原因，幾乎占死亡原因的半數(shù)，約48.5%[2]。降低孕產(chǎn)婦死亡率的首要措施就是尋找一個切實有效的方法預(yù)防產(chǎn)后出血，治療產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml[3]。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力，治療的首要措施是按摩子宮及使用宮縮藥物。而剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后出血的高危因素之一，及早預(yù)防治、療剖宮產(chǎn)中的出血，能夠有效的減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，從而降低輸血率，子宮切除率，休克率及死亡率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少患者身體上的創(chuàng)傷和經(jīng)濟上的負擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年3月在我院住院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的產(chǎn)婦320例，剖宮產(chǎn)指征包括：頭盆不稱、臀位、胎兒窘迫、巨大胎兒、雙胎妊娠。產(chǎn)婦的平均年齡27歲，孕周36～41周，無內(nèi)科并發(fā)癥，無胃潰瘍、哮喘、高血壓、青光眼等前列腺素類藥物使用禁忌證。產(chǎn)婦均選擇在腰硬聯(lián)合麻醉下進行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

將產(chǎn)婦隨機平均分為四組，卡前列素氨丁三醇組(A組)，卡孕栓組(B組)，米索前列醇組(C組)，縮宮素組(D組)，每組產(chǎn)婦均為80例，以上各組產(chǎn)婦在年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、病種等構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中吸凈羊水，娩出胎兒后宮體立即注射縮宮素(生物提純)10U，同時各組處置如下：A組：宮體注射卡前列素氨丁三醇250 μg;B組：舌下含化卡孕栓1 mg;C組：舌下含化米索前列醇0.4 mg;D組：靜脈滴注縮宮素(生物提純)10 U。

1.2.2 估算出血量：測量失血量的方法采用容積法和稱重法。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，應(yīng)用吸引器，收集術(shù)中出血，直接讀取吸引瓶中的出血量;術(shù)中紗布沾取的出血量采用稱重法估計出血量，即出血量(ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。術(shù)后出血量亦采用稱重法計算術(shù)后2 h和術(shù)后24 h的出血量。

1.2.3 觀察指標 觀察各組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量，產(chǎn)后出血的發(fā)生率及用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)及不良反應(yīng)的類型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05，表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h、24 h出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的人數(shù)及產(chǎn)后出血發(fā)生率(見表1)。

表1 四組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h、24 h出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的人數(shù)及產(chǎn)后出血發(fā)生率情況(±s)

表1 四組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h、24 h出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的人數(shù)及產(chǎn)后出血發(fā)生率情況(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后2 h(ml) 術(shù)后2 4 h(ml) 產(chǎn)后出血人數(shù) 產(chǎn)后出血發(fā)生率%A組80 136.9±12.9 172.2±16.8 218.1±10.8 2 2.5 B組 80 184.7±16.1 225.6±20.3 270.8±15.5 3 3.75 C組 80 231.8±22.1 283.3±22.5 342.7±17.1 5 6.25 D組80 277.2±31.6 341.9±24.2 402.6±18.6 9 11.25

通過表1，可以得出，A組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h及術(shù)后24 h出血量分別少于B組、C組和D組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，A組中發(fā)生產(chǎn)后出血者2例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.5%，B組中發(fā)生產(chǎn)后出血者3例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為3.75%，C組中發(fā)生產(chǎn)后出血者5例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為6.25%，D組中發(fā)生產(chǎn)后出血者9例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為11.25%。A組產(chǎn)后出血人數(shù)和發(fā)生率明顯低于B、C、D三組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 藥物不良反應(yīng)的對比 A組患者用藥后3例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，但癥狀較輕微，多短時間內(nèi)即可自行緩解;B組出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的患者有5例，癥狀較A組略重，出現(xiàn)腹瀉者2例，發(fā)熱、寒顫者1例;C組出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀者8例，腹瀉癥狀者3例，發(fā)熱、寒顫者3例;D組出現(xiàn)惡心、嘔吐者6例，減慢藥物滴入速度，癥狀隨即可減輕，癥狀輕重程度與血液內(nèi)藥物濃度密切相關(guān)，通過表2可得出A組的藥物不良反應(yīng)明顯少于其他3組，不良反應(yīng)程度輕微，多短時間內(nèi)即可自行緩解，其中C組的不良反應(yīng)較多，發(fā)生率最高，且不良反應(yīng)癥狀較重。

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴重的并發(fā)癥，治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵是宮縮劑的合理、正確使用，尤其是宮縮劑的使用時機。有報道指出，產(chǎn)后2 h之內(nèi)使用，治療效果尤為明顯[4]。隨著醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，可供臨床醫(yī)生使用的藥物種類越來越豐富，面對多種多樣的同療效的藥物，如何正確使用藥物，盡快達到需要的療效，是臨床醫(yī)生的責(zé)任。

縮宮素是人體內(nèi)自然產(chǎn)生的物質(zhì)，它價格低廉，起效快，但縮宮素到達體內(nèi)后很快被胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶、肝、腎、腸所滅活和清除，因此縮宮素的半衰期很短，只有3～4 min，其維持時間也很短，用藥用15 min即達到穩(wěn)定。另外，縮宮素是通過子宮縮宮素受體發(fā)揮作用的，因子宮體上的縮宮素受體數(shù)量有限，當(dāng)縮宮素用量達到40～60 U，就會出現(xiàn)飽和狀態(tài)，再增加藥物的使用量，大部分縮宮素因不能與子宮縮宮素受體相結(jié)合而起不到加強子宮收縮的作用。相反，大劑量的縮宮素用使用會加重它的不良反應(yīng)，如可導(dǎo)致水中毒、血壓升高等。另外，縮宮素還有其他的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等。雖然縮宮素的副作用較小，但它對于難治性宮縮乏力顯得有些力不從心。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，如果短時間內(nèi)多量縮宮素迅速進入母體，可致產(chǎn)婦出現(xiàn)嘔吐癥狀，對于術(shù)前空腹時間不夠長的產(chǎn)婦，增加胃內(nèi)容物誤吸入氣管的機率。

米索前列醇是前列腺素E的衍生物，口服后轉(zhuǎn)化為有活性的米索前列腺醇，對子宮平滑肌有較強的收縮作用。它的半衰期為36～40 min，相比縮宮素來說，作用時間較長。米索前列醇與縮宮素聯(lián)合用能夠有效的治療有一定難度的產(chǎn)后出血。但它的副反應(yīng)及禁忌證較多，在使用上受到很大的限制。它的副反應(yīng)比較強烈，如惡心、嘔吐、腹瀉，甚至出現(xiàn)寒顫、高熱。對于合并心血管疾病的產(chǎn)婦來說，應(yīng)避免使用。

卡孕栓是前列腺素F2α的衍生物，15-甲基前列腺素F2α甲酯，用藥后5 min內(nèi)可對子宮平滑肌產(chǎn)生興奮作用，對子宮平滑肌具有較強的收縮作用，其半衰期為30 min，藥物作用時間較長。卡孕栓可通過黏膜吸收，我院采用舌下含化卡孕栓的用藥方法，舌下黏膜層薄，血管豐富，有利于藥物的快速吸收，藥物可迅速起效。它的副反應(yīng)較米索前列醇輕，如胃腸道反應(yīng)，少數(shù)人還可出現(xiàn)面部潮紅。在禁忌證方面，它同米索前列醇一樣，對合并心血管疾病的產(chǎn)婦，該藥是禁用的。

卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2α的衍生物，是(15 s)-15-甲基前腺列素F2α氨丁三醇鹽，它作為鈣離子載體可增加鈣離子通過肌細胞膜的反流量及促使肌質(zhì)網(wǎng)庫存鈣離子的釋放，抑制腺苷酸環(huán)化酶，阻斷cAMP形成，直接刺激縫隙連接形成，刺激子宮平滑肌收縮。卡前列素氨丁三醇進入體內(nèi)3 min即可起作用，30 min達到峰值。在體內(nèi)15-羥基被甲基取代后，可對抗15-羥脫氫酶對它的滅活，從而使生物活性增強，減少用藥劑量;還可使半衰期延長，藥物作用持續(xù)時間長，可持續(xù)達2 h，并且還可重復(fù)用藥，在治療難治性產(chǎn)后出血方面顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。它的副反應(yīng)主要與強烈刺激平滑肌收縮有關(guān)，較米索前列醇胃腸道不良反應(yīng)顯著減輕，一般為暫時性，治療結(jié)束后可恢復(fù)。我院自應(yīng)用卡前列素氨丁三醇以來，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

宮縮劑的合理應(yīng)用必然會減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，但術(shù)中也應(yīng)注意手術(shù)技巧，對于子宮下段怒張的靜脈血管，應(yīng)盡量避開子宮切口切緣的血管，及早給予縫扎止血。胎兒娩出后，立即應(yīng)用縮宮素，等待胎盤自然剝離。術(shù)者不應(yīng)單純追求手術(shù)時間縮短，而未等胎盤自然剝離，徒手強行剝離胎盤。子宮出現(xiàn)強有力的收縮，胎盤自然剝離，使開放的血竇閉合，減少了出血量。

綜合考量，縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇預(yù)防、治療產(chǎn)后出血效果顯著。縮宮素起效快，但作用時間短，具有飽和性?？ㄇ傲兴匕倍∪甲饔脮r間長，收縮子宮平滑肌作用強而持久，彌補了縮宮素的不足，兩者在作用時間上互為補充。使子宮平滑肌在胎兒娩出后發(fā)生強而持久的收縮，關(guān)閉開放的血竇，減少出血，從而降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，使患者避免因出血造成的身體損害和經(jīng)濟上的損失。另一方面，卡前列素氨丁三醇的副反應(yīng)較米索前列醇少而輕，是預(yù)防、治療產(chǎn)后出血的最佳選擇。

有的臨床醫(yī)生可能會擔(dān)心卡前列素氨丁三醇的價格，隨著卡前列素氨丁三醇的國產(chǎn)化，在保證療效的前提下，價格會降低至我國大眾能夠接受的水平，使更多患者可以享受到科技所帶來的益處。

[1]曹澤毅.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008：222.

[2]全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組.全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析. 中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(11)：645-648.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008：116-119.

[4]趙少飛，孫曉峰.第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血防治措施的分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(5)：278-280.