FOCUS超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的應用

河南省人民醫(yī)院普外二科（450003） 宋玉成 張學東 宋笑飛 袁 遠 張廣壇 張 鵬

超聲刀是新近發(fā)展起來的一種手術(shù)器械，因其良好的切割、止血效果，在腹腔鏡手術(shù)中被廣泛應用。近年來，其逐漸應用于開放性甲狀腺手術(shù)中。臨床實踐表明[1]，超聲刀可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，并且不增加手術(shù)并發(fā)癥。新型超聲刀（FOCUS）對傳統(tǒng)超聲刀進行了技術(shù)改進，更加有利于分離、夾持、凝斷組織，適合于開放式手術(shù)[2]。本研究對超聲刀FOCUS與傳統(tǒng)超聲刀HARMONIC ACE的臨床應用進行比較，為新型超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年4月我院普外科收治良性甲狀腺疾病行甲狀腺手術(shù)者84例，隨機分為FOCUS組和HARMONIC ACE組，每組各42例。FOCUS組男6例，女36例。年齡20～65歲，中位年齡45.6歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34例，甲狀腺瘤8例。HARMONIC ACE組男4例，女38例。年齡19～67歲，中位年齡43.7歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，甲狀腺瘤10例。兩組手術(shù)方式有一側(cè)葉全切或次全切除術(shù)，一側(cè)葉及峽部切除術(shù)，一側(cè)葉切除對側(cè)次全切除術(shù)，雙側(cè)葉次全或近全切除術(shù)，雙側(cè)葉全切術(shù)。兩組一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法[3]兩組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，手術(shù)操作步驟基本一致。頸前低領(lǐng)沿皮紋做弧形切口，電刀游離皮瓣，然后應用超聲刀頭完成切割、止血等操作步驟。超聲刀縱形切開頸白線，在甲狀腺與假被膜之間分離顯露甲狀腺腺體，一般按上極到下極的順序處理上、下極血管和中靜脈，分離保留上、下位甲狀旁腺，進行甲狀腺外科被膜解剖，術(shù)中注意保護喉返神經(jīng)，分離氣管前筋膜，切斷腺體與氣管之間的纖維組織，完成甲狀腺葉切除。

1.3 統(tǒng)計方法 用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間。差別分析采用獨立樣本t檢驗和Χ2檢驗，P≤0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)比較 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間FOCUS組分別為（20.40±12.11）mL、（28.37±16.30）mL、（7.43±1.24）天；HARMONIC ACE組分別為（22.63±15.30）mL、（26.53±15.67）mL、（8.20±2.03）天，兩組間比較差異無顯著性（P ＞0.05）。手術(shù)時間FOCUS組為（45.58±16.25）分鐘較 HARMONIC ACE組（56.64±17.50）分鐘顯著減少，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后均恢復順利，無聲音嘶啞、飲水嗆咳，無傷口出血，無呼吸困難，無傷口積液、感染。FOCUS組有4例，HARMONIC ACE組有5例，出現(xiàn)口周或四肢麻木感，無抽搐發(fā)生，經(jīng)口服或靜脈補鈣后恢復正常，無永久性甲狀旁腺功能減退者。經(jīng)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討 論

從解剖特點上看，甲狀腺血供豐富，主要血管包括甲狀腺上、下動靜脈和甲狀腺中靜脈，這些血管在腺體表面和腺體內(nèi)廣泛分支并互相吻合成網(wǎng)狀。甲狀腺周圍分布著神經(jīng)、甲狀旁腺及氣管等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)時的精細解剖、確切止血、減少損傷始終是甲狀腺外科的一個重要課題[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法常用結(jié)扎、鉗夾和電凝等術(shù)中止血，存在操作煩瑣、費時、易損傷周圍組織等缺點，并且遺留的結(jié)扎線也會增加組織炎癥反應，加重組織粘連。超聲刀是利用將電能轉(zhuǎn)化為機械能的原理[5]，使刀頭產(chǎn)生超聲振動從而帶動組織振動，通過組織細胞內(nèi)的高頻振蕩破壞蛋白的氫鍵以及振動組織時產(chǎn)生的熱量導致蛋白變性，從而達到封閉血管、切割組織的目的。具有止血效果確實，熱損傷效應較小，煙霧形成較少，并且沒有神經(jīng)肌肉的電刺激作用等優(yōu)點。90年代初，超聲刀被引入外科手術(shù)，由于其諸多優(yōu)點很快受到甲狀腺外科醫(yī)師的關(guān)注，并應用于開放性甲狀腺手術(shù)中。大量的應用研究證明[6－7]，使用超聲刀能夠節(jié)省手術(shù)時間，減少創(chuàng)面出血，可以取代傳統(tǒng)手術(shù)器械。本研究無論應用超聲刀FOCUS與傳統(tǒng)超聲刀HARMONIC ACE均取得了較好的效果。我們認為，超聲刀集組織分離、止血、切割等功能于一體，安全且易控制，簡化了傳統(tǒng)手術(shù)中的操作過程，提高了手術(shù)效率，因此有助于減少手術(shù)時間。另外，超聲刀止血確實，熱損傷及熱傳導顯著低于傳統(tǒng)的電凝法，因此術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，術(shù)后滲出少，引流量減少，有利于恢復并減少住院時間。

在開放性甲狀腺手術(shù)中，超聲刀HARMONIC ACE取得了較好的效果，但尚存在一些不足[8]。超聲刀刀臂較長，操作不方便，操作時術(shù)者手臂需過度抬高，給手術(shù)帶來了不便。超聲刀長臂的放大作用使術(shù)者的細微動作都有可能引起術(shù)野局部的放大，給精細操作帶來了不便。由于其設(shè)計與傳統(tǒng)的血管鉗差別較大，進行解剖操作時靈活性不如血管鉗，術(shù)中常需時常更換器械，延長了手術(shù)時間。新型超聲刀FOCUS對傳統(tǒng)超聲刀進行了改進，更有利于甲狀腺的開放性手術(shù)。超聲刀FOCUS設(shè)計為鉗式，縮短了刀臂，刀頭呈喙突狀，同時提高了離斷組織和血管的速度，因此更符合術(shù)者的操作習慣，有利于術(shù)者的握持及術(shù)中的分離、夾持、凝斷組織，更有利于術(shù)中的精細化操作[9]。本研究比較了超聲刀FOCUS與HARMONIC ACE在開放性甲狀腺手術(shù)中的應用效果，結(jié)果顯示兩者在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無顯著性，但是FOCUS超聲刀的應用縮短了手術(shù)時間，說明在開放性甲狀腺手術(shù)中，超聲刀FOCUS優(yōu)于HARMONIC ACE。

甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的保護尤為重要，超聲刀凝血功能出色，在凝血的同時完成切割，術(shù)中術(shù)野清晰，有利于精細解剖，有助于甲狀旁腺和神經(jīng)的保護。但應注意解剖層次的把握，避免誤傷甲狀旁腺組織、神經(jīng)及血管。超聲刀在使用時刀頭局部溫度低于85℃，熱傳播距離＜0.5cm，與傳統(tǒng)電刀比較，熱損傷小，但要注意其與正常組織的距離，文獻報道[10]，超聲刀距喉返神經(jīng)3mm以內(nèi)可能引起暫時性喉返神經(jīng)麻痹，因此建議距喉返神經(jīng)、甲狀旁腺5mm外的組織使用超聲刀。本研究顯示，兩種超聲刀的應用共有9例術(shù)后發(fā)生暫時性甲狀旁腺功能低下，可能與超聲刀的熱效應致甲狀旁腺損傷引起甲狀旁腺機能減退有關(guān)。因此術(shù)中游離腺體背面，應盡量翻轉(zhuǎn)腺體上提，超聲刀功能桿朝向腺體，并保持超聲刀的安全距離，且作用時間短促，避免超聲刀熱效應對甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷。本研究中僅納入了良性甲狀腺疾病，甲狀腺惡性腫瘤的手術(shù)需要頸部淋巴結(jié)清掃，手術(shù)操作復雜，技術(shù)要求高。超聲刀在惡性腫瘤根治性手術(shù)中的應用和優(yōu)勢，以及不同超聲刀的應用比較，尚需進一步研究。

總之，近年來新的手術(shù)器械在甲狀腺外科中的應用越來越廣泛，使甲狀腺外科整體水平迅速提高。本研究比較了兩種超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的應用，雖然病例數(shù)尚少，有一定的局限性，但初步顯示了新型超聲刀FOCUS的優(yōu)勢，更易于操作，更有利于節(jié)省手術(shù)時間，提高效率，值得臨床進一步推廣應用。

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