FOCUS超聲刀在開放性甲狀腺手術中的應用

河南省人民醫院普外二科（450003） 宋玉成 張學東 宋笑飛 袁 遠 張廣壇 張 鵬

超聲刀是新近發展起來的一種手術器械，因其良好的切割、止血效果，在腹腔鏡手術中被廣泛應用。近年來，其逐漸應用于開放性甲狀腺手術中。臨床實踐表明[1]，超聲刀可以縮短手術時間，減少術中出血量，并且不增加手術并發癥。新型超聲刀（FOCUS）對傳統超聲刀進行了技術改進，更加有利于分離、夾持、凝斷組織，適合于開放式手術[2]。本研究對超聲刀FOCUS與傳統超聲刀HARMONIC ACE的臨床應用進行比較，為新型超聲刀在開放性甲狀腺手術中的應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年4月我院普外科收治良性甲狀腺疾病行甲狀腺手術者84例，隨機分為FOCUS組和HARMONIC ACE組，每組各42例。FOCUS組男6例，女36例。年齡20～65歲，中位年齡45.6歲。其中結節性甲狀腺腫34例，甲狀腺瘤8例。HARMONIC ACE組男4例，女38例。年齡19～67歲，中位年齡43.7歲。其中結節性甲狀腺腫32例，甲狀腺瘤10例。兩組手術方式有一側葉全切或次全切除術，一側葉及峽部切除術，一側葉切除對側次全切除術，雙側葉次全或近全切除術，雙側葉全切術。兩組一般資料具有可比性。

1.2 手術方法[3]兩組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，手術操作步驟基本一致。頸前低領沿皮紋做弧形切口，電刀游離皮瓣，然后應用超聲刀頭完成切割、止血等操作步驟。超聲刀縱形切開頸白線，在甲狀腺與假被膜之間分離顯露甲狀腺腺體，一般按上極到下極的順序處理上、下極血管和中靜脈，分離保留上、下位甲狀旁腺，進行甲狀腺外科被膜解剖，術中注意保護喉返神經，分離氣管前筋膜，切斷腺體與氣管之間的纖維組織，完成甲狀腺葉切除。

1.3 統計方法 用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后并發癥、住院時間。差別分析采用獨立樣本t檢驗和Χ2檢驗，P≤0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 手術比較 術中出血量、術后引流量、住院時間FOCUS組分別為（20.40±12.11）mL、（28.37±16.30）mL、（7.43±1.24）天；HARMONIC ACE組分別為（22.63±15.30）mL、（26.53±15.67）mL、（8.20±2.03）天，兩組間比較差異無顯著性（P ＞0.05）。手術時間FOCUS組為（45.58±16.25）分鐘較 HARMONIC ACE組（56.64±17.50）分鐘顯著減少，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 術后并發癥的比較 兩組術后均恢復順利，無聲音嘶啞、飲水嗆咳，無傷口出血，無呼吸困難，無傷口積液、感染。FOCUS組有4例，HARMONIC ACE組有5例，出現口周或四肢麻木感，無抽搐發生，經口服或靜脈補鈣后恢復正常，無永久性甲狀旁腺功能減退者。經比較兩組并發癥發生率差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討 論

從解剖特點上看，甲狀腺血供豐富，主要血管包括甲狀腺上、下動靜脈和甲狀腺中靜脈，這些血管在腺體表面和腺體內廣泛分支并互相吻合成網狀。甲狀腺周圍分布著神經、甲狀旁腺及氣管等重要結構，手術時的精細解剖、確切止血、減少損傷始終是甲狀腺外科的一個重要課題[4]。傳統的手術方法常用結扎、鉗夾和電凝等術中止血，存在操作煩瑣、費時、易損傷周圍組織等缺點，并且遺留的結扎線也會增加組織炎癥反應，加重組織粘連。超聲刀是利用將電能轉化為機械能的原理[5]，使刀頭產生超聲振動從而帶動組織振動，通過組織細胞內的高頻振蕩破壞蛋白的氫鍵以及振動組織時產生的熱量導致蛋白變性，從而達到封閉血管、切割組織的目的。具有止血效果確實，熱損傷效應較小，煙霧形成較少，并且沒有神經肌肉的電刺激作用等優點。90年代初，超聲刀被引入外科手術，由于其諸多優點很快受到甲狀腺外科醫師的關注，并應用于開放性甲狀腺手術中。大量的應用研究證明[6－7]，使用超聲刀能夠節省手術時間，減少創面出血，可以取代傳統手術器械。本研究無論應用超聲刀FOCUS與傳統超聲刀HARMONIC ACE均取得了較好的效果。我們認為，超聲刀集組織分離、止血、切割等功能于一體，安全且易控制，簡化了傳統手術中的操作過程，提高了手術效率，因此有助于減少手術時間。另外，超聲刀止血確實，熱損傷及熱傳導顯著低于傳統的電凝法，因此術中出血少，術野清晰，術后滲出少，引流量減少，有利于恢復并減少住院時間。

在開放性甲狀腺手術中，超聲刀HARMONIC ACE取得了較好的效果，但尚存在一些不足[8]。超聲刀刀臂較長，操作不方便，操作時術者手臂需過度抬高，給手術帶來了不便。超聲刀長臂的放大作用使術者的細微動作都有可能引起術野局部的放大，給精細操作帶來了不便。由于其設計與傳統的血管鉗差別較大，進行解剖操作時靈活性不如血管鉗，術中常需時常更換器械，延長了手術時間。新型超聲刀FOCUS對傳統超聲刀進行了改進，更有利于甲狀腺的開放性手術。超聲刀FOCUS設計為鉗式，縮短了刀臂，刀頭呈喙突狀，同時提高了離斷組織和血管的速度，因此更符合術者的操作習慣，有利于術者的握持及術中的分離、夾持、凝斷組織，更有利于術中的精細化操作[9]。本研究比較了超聲刀FOCUS與HARMONIC ACE在開放性甲狀腺手術中的應用效果，結果顯示兩者在術中出血量、術后引流量、住院時間及術后并發癥方面比較差異無顯著性，但是FOCUS超聲刀的應用縮短了手術時間，說明在開放性甲狀腺手術中，超聲刀FOCUS優于HARMONIC ACE。

甲狀腺手術甲狀旁腺和喉返神經的保護尤為重要，超聲刀凝血功能出色，在凝血的同時完成切割，術中術野清晰，有利于精細解剖，有助于甲狀旁腺和神經的保護。但應注意解剖層次的把握，避免誤傷甲狀旁腺組織、神經及血管。超聲刀在使用時刀頭局部溫度低于85℃，熱傳播距離＜0.5cm，與傳統電刀比較，熱損傷小，但要注意其與正常組織的距離，文獻報道[10]，超聲刀距喉返神經3mm以內可能引起暫時性喉返神經麻痹，因此建議距喉返神經、甲狀旁腺5mm外的組織使用超聲刀。本研究顯示，兩種超聲刀的應用共有9例術后發生暫時性甲狀旁腺功能低下，可能與超聲刀的熱效應致甲狀旁腺損傷引起甲狀旁腺機能減退有關。因此術中游離腺體背面，應盡量翻轉腺體上提，超聲刀功能桿朝向腺體，并保持超聲刀的安全距離，且作用時間短促，避免超聲刀熱效應對甲狀旁腺和喉返神經的損傷。本研究中僅納入了良性甲狀腺疾病，甲狀腺惡性腫瘤的手術需要頸部淋巴結清掃，手術操作復雜，技術要求高。超聲刀在惡性腫瘤根治性手術中的應用和優勢，以及不同超聲刀的應用比較，尚需進一步研究。

總之，近年來新的手術器械在甲狀腺外科中的應用越來越廣泛，使甲狀腺外科整體水平迅速提高。本研究比較了兩種超聲刀在開放性甲狀腺手術中的應用，雖然病例數尚少，有一定的局限性，但初步顯示了新型超聲刀FOCUS的優勢，更易于操作，更有利于節省手術時間，提高效率，值得臨床進一步推廣應用。

[1] Parker DJ，Krupa K，Esler R，et al.Use of the harmonic scalpel in thyroidectomy[J].ANZ J Surg，2009，79（6）：476

[2] Markogiannakis H，Kekis PB，Memos N，et al.Thyroid surgery with the new harmonic scalpel：aprospective randomized study[J].Surgery，2011，149（3）：411

[3] 王中林，蔣平，于永洋，等.超聲刀在甲狀腺手術中的臨床應用[J].實用醫學雜志，2007，23（8）：1205

[4] 魏濤，朱精強.甲狀腺手術理念進展與新型手術器械在甲狀腺外科中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（2）：220

[5] 沈宏亮，仇明.超聲刀在甲狀腺手術中的應用[J].中國醫療器械信息，2009，15（11）：6

[6] Ecker T，Carvalho AL，Choe JH，et al.Hemostasis in thyroid surgery：harmonic scalpel versus other techniques－a meta－analysis[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2010，143（1）：17

[7] 丁洪飛，黃勝超，陳小東，等.FOCUS超聲刀配合下小切口完成甲狀腺手術370例分析[J].中國實用醫藥，2011，6（1）：11

[8] 劉清波，王衛東，吳志強，等.FOCUS超聲刀在小切口甲狀腺手術中的應用[J].嶺南現代臨床外科，2010，10（1）：29

[9] He Q，Zhuang D，Zheng L，et al.Harmonic focus in total thyroidectomy plus level III－IV and VI dissection：aprospective randomized study[J].World J Surg Oncol，2011，9：141

[10] Maeda S，Shimizu K，Minami S，et a1.Video－assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J].Biomed Pharmacother，2002，56（Suppl 1）：92