40例大面積腦梗死的臨床分析

黃波 李巧琳

收集我院2011年1月至2011年12月來收治大面積腦梗死40例，入選條件：1.患者家人拒絕外科手術治療；2.本組患者經治療后結局為死亡或達到病情平穩(無并發癥、可在家功能鍛煉)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中男性組24例，女性組16例；年齡42～79歲，其中40～50歲5例，50～60歲10例，60～70歲12例，70歲以上12例。血脂高(低密度脂蛋白)31例，高血壓病26例，糖尿病9例，心房纖顫10例(其中診斷為冠心病8例，風心病2例)；以上患者同時有高血壓、糖尿病有6例，同時有心房纖顫3例；因過敏性休克后出現大面積腦梗死者1例，本例患者大量吸煙30年。其中有入院時有意識障礙者25例，昏迷13例，嗜睡5例，昏睡7例；40例肢體偏癱，15例眼球凝神，6例嘔吐，2例肢體抽插。入院時NIHSS評分均＞10分。

1.2 診療方法

1.2.1 影像學檢查 本組病例頭顱CT、MRI檢查確診，中線結構有移位者28例。

1.2.2 治療方法 本組全部病例入院后急性期均應用脫水劑治療，如20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖；控制血壓、血糖在目標水平；保持氣道通暢，預防應激性潰瘍及控制感染等并發癥；給予腦細胞營養劑如腦蛋白水解物、尼莫地平、銀杏葉制劑。定期隨訪監測肝腎功、電解質情況，每日評估心肺情況，及時調整脫水劑劑量并維持水電解質平衡。病情平穩后啟動二級預防方案。

2 結果

本組病例存活28例，死亡12例，死于腦疝者8例，死于多器官功能衰竭者4例，腦梗死后出血轉化者7例。出院時癱瘓側肌力0～2級著19例，3級以上的9例，日常生活基本能自理的5例。

3 討論

大面積腦梗死是腦梗死類型中最嚴重的類型之一。我院此類患者約占癥狀性腦梗死的10%。目前對大面積腦梗死程度尚無明確定義，目前有3種方法：①梗塞灶須大于同側半球2/3者為大面積腦梗死。②同側大腦半球有兩個以上腦葉的低密度灶改變者為大面積腦梗死。③病灶體積=長×寬×CT掃描陽性層數，凡病灶＞20者為大面積腦梗死。我院采用方法2為定為大面積腦梗死：

3.1 病因及發病機制 腦動脈粥樣硬化是本病的主要原因，本組中占72%；栓子脫落栓塞腦大血管是另一個重要原因，包括心源性及非心源性栓子，本組中占25%；其他少見原因如：動脈炎、血管畸形、高凝狀態及原因不明者。血壓、血糖和血脂異常可加速動脈粥樣硬化發展。動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞。當腦血流量降至腦細胞膜衰竭閾值以下，神經細胞即發生不可逆損害，發生腦梗死。

3.2 臨床表現特點 由于腦內主干動脈血流中斷，迅速造成廣泛的腦組織缺血、缺氧而致病。本病起病急，多數起病于活動、情緒激動時，與腦出血相似，可由CT相鑒別。其臨床表現有以下幾個方面：偏癱及偏身感覺障礙：、意識障礙、顱內高壓、語言障礙及凝神障礙。

3.3 大面積腦梗死可發生出血轉化，由于缺血區血管重新恢復血流灌注，導致梗塞區內出現繼發性出血，即形成出血性梗塞。出血性梗塞占腦梗死的發生率約18%～42%，梗塞后的第二周是出血性梗塞的高發期，注意抗栓藥物的應用，以防出血性轉化。

3.4 治療

3.4.1 內科治療 ①滲透療法：大面積腦梗死后腦細胞發生細胞毒性及血管源性水腫，腦水腫導致腦組織移位，腦疝形成。急性期的關鍵治療是降低顱內壓、控制腦水腫?？筛事洞迹?0%甘油、羥乙基淀粉、呋塞米；目標血漿滲透壓為315～320 mOsm。應用時間應根據病情而定，一般應用時間為1～2周。②血壓的調控：對血壓急劇升高者應積極治療，目標為24 h內血壓降低15%，一般認為，當收縮壓＞220 mm Hg或平均血壓＞120 mm Hg時，應給予降壓治療；低血壓者應積極尋找病因，可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量。③血糖的調控：關于卒中急性期血糖的控制目標還缺少證據，有研究認為超早期嚴格控制血糖并沒有改善神經預后及降低死亡率，但增加了低血糖發生率，需進一步觀察。建議目標血糖80～110 mg/dL。④對癥支持治療：預防消化道出血；體溫＞37.5℃給予降溫治療；控制感染，改善通氣。⑤不建議給予卒中后腦水腫和顱壓升高者皮質類固醇治療；卒中后未發生癲癇者不建議預防性使用抗驚厥藥物。⑥神經保護劑及中藥活血化瘀：神經保護劑對改善預后的作用尚不明確，有研究顯示金剛烷胺能夠促進意識障礙患者的功能恢復，國內，銀杏制劑常用于卒中的一級或二級預防，但目前尚無大型研究證實其作用。

3.4.2 外科治療 歐洲2008 ESO的指南已經提到卒中45 h內應該決定減壓手術。半球梗死伴有占位效應的患者往往預后不良，死亡率高達80%，卒中48 h內進行外科減壓治療占位效應的腦梗死，可以降低病例的死亡率和患者的不良預后。

總之，大面積腦梗死常起病急，病情重，病情復雜，并發癥多，治療矛盾性大，死亡率及致殘率高，部分患者起病初期病情尚輕，在治療過程中可逐漸加重。本組治療表面大面積腦梗死多有高血壓、糖尿病、高血脂及心臟病等基礎疾病。在以控制腦水腫、高顱壓基礎上根據不同的病因、發病機制、臨床分型、發病時間等確定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。對以內科治療無效的高顱壓患者應盡早行外科去骨瓣減壓手術以挽救生命。