內鏡套扎治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血療效分析

楊文清

[摘要] 目的 觀察分析內鏡套扎治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血（EVB）的療效。方法 選取74例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的患者，皆選擇在內鏡下行套扎術治療，觀察效果。結果 74例患者結扎后成功止血69例，術后出現反復便血3例。術后并發癥31例；嚴重并發癥6例；嚴重胸骨后痛有1例。結論 內鏡套扎治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效理想，術后并發癥少。

[關鍵詞] 肝硬化食管靜脈曲張出血；胃鏡下套扎；并發癥

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0007-02

內鏡下食管靜脈曲張套扎（EVL）是目前治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血最為常用和有效的方法，能夠有效減輕和消除食管靜脈曲張，預防EVB發生[1]。該研究為分析內鏡套扎治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效，現以該院2010年8月—2012年8月收治的74例病例為例進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院74例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的患者，男40例，女32例，中位年齡為（52.9±1.4）歲，符合2003年中華醫學會關于食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療的試行方案中的診斷標準，并分為輕度12例，中度40例，重度20例。按照肝功能Child-Pugh分級，分為A級25例，B級27例，C級20例。皆選擇在內鏡下行套扎術治療，對其臨床治療資料進行回顧性分析，觀察記錄治療的效果。

1.2 方法

首先，采取電子胃鏡檢查，以氣道管理裝置與天醫六連發內窺鏡用結扎器等對食管靜脈的出血部位及曲張程度進行觀察，針對視野模糊的患者，采取冰生理鹽水進行反復沖洗；然后常規退鏡，安裝好結扎器，再次進鏡后，在出血位置的下緣采取結扎處理。使用胃鏡的頭端對準同時于曲張的靶靜脈接觸，從而啟動負壓吸引裝置，把曲張的靜脈吸入到內套柱里面，觀察到吸入到靜脈球后，滿視野皆呈現紅色，可將把手扭動、旋轉，把牽拉線收緊，進而帶動外套柱上部的“O”型橡皮圈，促進其釋放，然后在被吸引到的靜脈球的根部進行結扎，注入氣后將負壓解除，促使被結扎的靜脈球能夠從套管口脫離，被結扎的靜脈球迅速變成紫色的帶蒂息肉樣腫塊，認為結扎成功。之后再根據上述步驟對其他位點進行結扎；針對沒有出現活動性出血的患者，選擇在賁門口齒狀線的位置周圍，由下而上盡量把視野內的食管曲張靜脈采取多位點與密集的結扎處理，使相鄰的兩個套扎點間的距離在2 cm左右，結扎點為12～18個/次，曲張靜脈上一般結點為4～6個/條。盡可能避開對潰瘍及糜爛面進行操作，防止引起大出血發生；針對出現活動性出血的患者，選擇在血管破裂出血的位置，距離肛側2 cm左右的位置，先采取套扎處理達到阻斷血流，止血的效果，再按照上述步驟從食管的下端起從下到上進行套扎處理[2]。術后常規采取抗感染、抑酸等處理，禁食、禁止飲水6～24 h，術后2周可以給予流質飲食，盡快避免給予刺激性或者粗硬的食物，注意避免可能使腹壓升高的因素，對黑便或者嘔吐的色、量、次數進行觀察記錄。

1.3 療效評價標準

根據食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范中關于肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的療效進行評價如下[3]，成功止血：經治療后出血停止，EV消失，無并發癥發生，無再次出血和中轉手術治療的案例；無效：經治療后仍出血不止，需要中轉手術治療，術后出現大出血或者合并嚴重并發癥甚至死亡。

1.4 統計方法

將實驗結果錄入SPSS12.0軟件進行統計學分析，計算百分比。

2 結果

74例患者共結扎822個點，其中首次結扎18個點有9例，首次結扎12個點有45例，首次結扎6個點有20例。結扎后成功止血有69例，占95.8%，術后出現反復便血外科手術3例，占4.2%。術后出現輕度并發癥31例，占43.1%，其中吞咽不適或者有異物感有7例，可自行緩解；低熱8例，給予物理降溫后體溫逐步恢復正常；胸骨后隱痛有16例，可自行緩解；嚴重并發癥6例，占8.3%，高熱1例，經抗生素治療后體溫恢復正常；嚴重胸骨后痛有1例，給予肌注50 mg的強痛定治療后緩解。無出現多器官衰竭的案例和死亡案例。術后隨訪6～12個月，近期再出血有2例，占2.8%，給予再次內鏡下止血治愈；遠期再出血有4例，占5.6%，轉手術治療后止血成功，無死亡案例。

3 討論

該研究中統計發現，對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的患者采取內鏡下套扎治療，經治療后結扎后成功止血95.8%，術后出現反復便血外科手術4.2%，術后出現輕度并發癥43.1%，嚴重并發癥8.3%。術后隨訪6～12個月，近期再出血有2例，遠期再出血有4例。可見其治療效果理想，出現嚴重并發癥發生率及死亡率均較低，且遠期療效理想。在1986年，Stiegmann等[4]首次報道指出，采取橡皮圈對食管曲張靜脈進行套扎，能夠在處理后，在黏膜下和粘膜發生無菌性炎癥、血栓形成、組織缺血缺氧等，甚至發生閉塞食管曲張靜脈，由于組織壞死脫落后，成為潰瘍，并逐步愈合。

該研究的治療經驗和手術注意事項總結如下：①準確把握其適應癥：對食管急診靜脈曲張破裂出血的治療中，采取套扎止血是其最為可靠的處理措施，尤其對于肝功能Child-Pugh分級為C級的患者，其手術風險大，采取內鏡下處理效果更為合適。②準確把握手術時機：患者處于急性出血期，通過在內鏡下采取緊急套扎止血，其視野較差，通過難以準確辨別出血的部位，加之此時患者周圍的循環狀態并不穩定，一般建議在出血得到控制的2～3 d內采取急診擇期手術。③手術注意事項：套扎圈如果結扎不徹底，容易導致套扎圈過早的脫落，繼發大出血，應注意治療時保證結扎器對準曲張靜脈，并呈現紅色為吸滿時，方可結扎，針對合并血泡或者有嚴重的黏膜糜爛的患者，處理過程中需要嚴格控制好吸引的壓力，避免在吸引中的壓力過大導致黏膜嚴重受損，繼發大出血。④術后處理：術后應延長降門脈壓的藥物治療時間，預防和減少套環脫落后再出血發生。

綜上所述，內鏡套扎治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效較為理想，是目前處理肝硬化食管靜脈曲張破裂出血最為安全可靠的手段，能夠迅速止血，臨床適應癥較廣，術后嚴重并發癥少，有效降低近期和遠期再出血發生率、死亡率，具有重要的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] 萬曉強，鄭紫丹，楊杰.肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的療效[J].西南國防醫藥，2011，21（11）：1182-1183.

[2] 張寶陽，張軍，李偉平.內鏡套扎術治療肝硬化食管靜脈曲張出血的臨床療效分析[J].現代實用醫學，2009，21（6）：584-585.

[3] 中華消化內鏡學會.食管靜脈曲張的首選內鏡下診斷和治療規范試行方案（2003）[J].中華消化內鏡雜志，2004，4（3）：149-151.

[4] 尚瑞蓮，李兆申，金震東，等.內鏡套扎術急癥止血治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察[J].實用肝臟病雜志，2009，12（4）：268-169.

（收稿日期：2012-08-20）