淺談膽內瘺的成因及診治

張佩福

【摘要】 膽內瘺就是膽囊與肝外膽管以及胃腸道等之間的病理性通道，膽內瘺是多種原因引起的不同臟器之間引流通道發生病理性變化，很少能自愈。膽內瘺手術治療應根據內瘺的類型、病因、瘺口的大小以及患者的一般情況等決定采用何種方式。在保護周圍組織的前提下，應用成熟和安全的技術、精細的操作可明顯減少術后并發癥。

【關鍵詞】 膽內瘺；成因；臨床表現；診斷；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.240 文章編號：1004-7484（2013）-08-4312-02

膽內瘺就是膽囊與肝外膽管以及胃腸道等之間的病理性通道，是由膽石癥反復發作所致梗阻及感染、引起急性化膿性炎癥的結果。是膽石癥的一種少見并發癥，臨床上以膽囊十二指腸瘺最為常見。膽內瘺這種病發病率比較低，但術前不易診斷，上腹部粘連嚴重，術中易導致醫源性損傷。

1 成因及分型

1.1 成因 膽內瘺是由多種原因引起的不同臟器之間引流通道發生病理性變化，很少能自愈。其成因是：①膽內瘺是膽石癥引起的嚴重并發癥，病程長，內瘺不易閉合，并發癥多。膽囊壺腹或膽囊管有膽囊結石嵌頓后，炎癥侵入膽囊漿膜，膽囊內壓力逐漸增加，梗阻、感染和局部壓迫繼發膽囊黏膜就開始壞死、潰瘍，穿透壞疽的膽囊，形成膽囊內瘺，最后穿透鄰近臟器形成膽囊胃腸瘺。臨床發現，膽囊結石是膽囊最常見的疾病，因而也是膽囊反復炎癥和膽囊內瘺的最常見原因。膽石嵌頓壓迫局部膽道造成炎性水腫、缺血、壞死至穿孔，形成膽囊肝總管瘺（MiriZZi綜合征）或膽總管十二指腸瘺。②患者年齡大，或同時患有糖尿病、慢性支氣管炎、低蛋白血癥者，手術后竇道形成緩慢，吻合口瘺等。③手術中膽道探子探查時不慎損傷膽道，可引起醫源性損傷內瘺發生。次外，拔出T型管也可致膽瘺。

1.2 分型 膽內瘺分為單純性與復雜性兩大類。

最常見的是單純性膽內瘺及膽囊十二指腸瘺，其次為膽總管十二指腸瘺、膽囊膽總管瘺、膽囊胃結腸瘺。

復雜性膽內瘺是指，存在兩個或兩個以上瘺口的內瘺或內外瘺并存，復雜性膽內瘺要進行鋇餐或內鏡和造影才能發現。

2 臨床表現及診斷

2.1 臨床表現 膽內瘺表現取決于原發病及發生內瘺的兩個臟器及繼發病變的情況，一般為原發病的表現，為反復發作的右上腹痛，惡心嘔吐，可有發熱、黃疸。有些急性炎癥的癥狀能趨于部分緩解，而膽囊結石和炎癥的根本問題并未解決，患者就發生持續的疼痛，如上腹部疼痛或背、肩部的放射痛，有時兼有惡心嘔吐甚至嘔血、黑便等上消化道癥狀。此類患者要積極接受外科手術治療，才能解除病患。

2.2 診斷 實踐證明，膽內瘺這種病在術前診斷是有一定困難的。但對懷疑患有膽內瘺者，診斷膽內瘺的基本方法是ERCP，注入造影劑進行膽道顯影，且其相關技術能夠進行治療性操作，ERCP不但可以直接觀察遠端膽道，準確無誤地確定瘺管位置，而且還能為尋找病因提供依據。尤其是與B超、上消化道造影、鋇劑灌腸、CT、MRCP等方法配合使用，診斷效果是很明顯的。但是值得一提的是，盡管診斷儀器如此先進的，可仍有大多數膽內瘺患者術前很難發現，如患者的瘺管被結石所梗阻，造影劑就難以進入，診斷儀器就無法觀察到膽內瘺。因此，思想上保持警惕性，提高對膽內瘺臨床征象的準確認識，是提高膽內瘺診斷率的關鍵。

臨床上要高度疑診的征象有以下幾種：①膽囊結石合并發熱、黃疸者；②膽管炎反復發作或頻率增加者；③膽石癥急性發作，嘔吐膽汁或大便排結石或出現梗阻者；④伴有長期腹瀉者；⑤胃腸脹氣、脂肪不耐受、腹瀉和體重減輕等，這些都是消化道疾病共有的非特異性表現；⑥膽道出血者；⑦胃十二指腸鏡、結腸鏡見到胃腸道壁缺損；⑧B超或影像學檢查發現膽道積氣，這也是膽內瘺較為常見的臨床表現。

3 治 療

3.1 治療的必要性 膽囊內瘺一旦形成，由于胃腸道細菌的反流使膽囊反復感染，致使膽囊失去儲存等功能，使膽囊呈現萎縮纖維化的病理表現，自愈的可能性很少。相反，隨著胃腸道炎癥的加重，膽道逆行感染，會加重原發病的病理改變，所以，我認為，膽囊內瘺患者如無手術禁忌癥、或不是高齡老人，最好進行手術治療。

3.2 手術治療 手術原則是全部或部分切除膽囊，取盡結石，切斷瘺管和修復瘺口。進行膽內瘺手術治療時，醫師要根據患者的實際情況，以及膽內瘺的類型、病因、瘺口的大小決定采用手術方式。為明顯減少術后并發癥，此類手術應由具有相當臨床經驗的醫師進行，以盡可能避免周圍臟器的醫源性損傷。手術難點在于粘連廣泛、組織水腫，甚至器官旋轉、扭曲變形，醫師要耐心、細致地尋找正確的層次間隙是技巧所在。對于粘連致密無法剝離、解剖關系混亂不清者，可在找到膽囊后剖開，吸盡膽汁取出結石后，從膽囊內膜觀察有無瘺管存在，必要時也可采用美藍從胃管內注入，以檢查膽囊內膜有無瘺口。醫師要在保護周圍組織的前提下，運用安全而成熟的技術，進行精細的操作。若事先安排的是腹腔鏡手術，在初步探察后確認無法進行系統全面的探察及有效手術操作時，最好中轉開腹。如果十二指腸瘺口較小就可直接修補，對于較大的十二指腸瘺口者，如果單純修補無充分的把握，最好采用十二指腸瘺修補+Roux-Y胃空腸吻合術，以防瘺口不愈合及食物逆行造成直接感染。對于伴有膽石性腸梗阻者，要加小腸切開取石術。術前明確診斷已做腸道準備者可一期修補瘺口，而對未做腸道準備者，修補瘺口后就應將這段結腸外置，當瘺口完全愈合后再將其放回腹腔，因炎癥形成的瘺，通常要用手術將兩個結構分開，并將每個瘺口閉合。如果產生瘺的根本原因是腫瘤的話，一定要用治療腫瘤的方法來施行手術。

總之，進行膽內瘺手術治療時的具體手術方法，應當在考慮實際情況的基礎上，細心探查，慎重選擇。手術操作應當細致、輕柔，尤其是在分離膽囊頸與十二指腸球后壁的粘連時，應該在麻醉松弛充分、肉眼直視的情況下進行。切勿在無法直視的情況下，僅憑手指探摸后即行銳性剪切，否則可能導致嚴重的后果。

參考文獻

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