子宮切除術(shù)對難治性產(chǎn)后出血的療效

胡永平等

摘 要 目的：研究子宮切除術(shù)在難治性產(chǎn)后出血治療的臨床效果。方法：收治難治性產(chǎn)后出血患者92例，進(jìn)行子宮切除術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果：患者手術(shù)因素中前置胎盤13例，子宮收縮乏力47例，DIC為11例，其他9例，瘢痕子宮12例；胎兒分娩24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)大出血43例，分娩后24小時(shí)后出現(xiàn)大出血49例；患者出血量1700～9490ml，平均出血量3701±1832ml，術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥3例，死亡1例。結(jié)論：對難治性產(chǎn)后出血患者，應(yīng)該積極采用子宮切除術(shù)以提患者生存率。

關(guān)鍵詞 子宮切除術(shù) 難治性產(chǎn)后出血 臨床療效

產(chǎn)后出血大多數(shù)患者可以在保守治療后好轉(zhuǎn)。而對于保守治療無效的患者，子宮切除術(shù)是最終療法[1]。回顧性研究2010年2月～2012年2月收治的難治性產(chǎn)后出血，并采用子宮切除術(shù)進(jìn)行治療的患者，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)分析其效果，總結(jié)如下。

資料與方法

2010年2月～2012年2月收治難治性產(chǎn)后出血患者92例，年齡19～41歲，平均29.1±4.51歲，分娩方式為自然分娩68例，剖宮產(chǎn)24例；初產(chǎn)婦71例，經(jīng)產(chǎn)婦21例，分娩孕期33～43周；妊娠次數(shù)1～4次，平均2.2±0.7次。

治療方法：對所有患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉，而后進(jìn)行手術(shù)治療，其中子宮次全切術(shù)31例，子宮全切術(shù)61例。

結(jié) 果

患者手術(shù)因素中前置胎盤13例，子宮收縮乏力47例，DIC 11例，其他9例，瘢痕子宮12例。

患者的手術(shù)原因分析。胎兒分娩24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)大出血43例，分娩后24小時(shí)后出現(xiàn)大出血49例。患者出血量1700～9490ml，平均出血量3701±1832ml，術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥3例，死亡1例。

討 論

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量>500ml者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。在我國產(chǎn)后出血近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第1位原因。產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科常見病和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，占我國產(chǎn)婦死亡人數(shù)的49.9%[2]。許多專家認(rèn)為產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量達(dá)1000ml時(shí)才能稱為產(chǎn)后出血。而同時(shí)，由于產(chǎn)后出血量很難精確評(píng)估，最近由美國婦產(chǎn)科大學(xué)重新提出了產(chǎn)后出血的定義，認(rèn)為在產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后紅細(xì)胞壓積減少10%或需要輸血治療均稱為產(chǎn)后出血[3]。早期產(chǎn)后出血的原因主要有產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等；而晚期產(chǎn)后出血的原因主要有胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留、子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開。產(chǎn)后子宮自主止血方式為平滑肌收縮，壓縮血管從而達(dá)到止血效果。隨著治療和預(yù)防產(chǎn)后出血藥物的不斷進(jìn)步和更新，如麥角新堿、縮宮素、卡貝縮宮素、米索前列醇、卡前列甲酯、卡前列素氮丁三醇及卡波前列素等；止血?jiǎng)喊奔篆h(huán)酸、血凝酶、重組活性凝血因子Ⅶ，產(chǎn)后出血的出現(xiàn)率減少而控制率日益增加，在產(chǎn)后子宮出血的患者中，絕大部分患者經(jīng)保守治療可以治愈，而部分不能止血的則容易發(fā)展成為為難治性產(chǎn)后出血。當(dāng)患者發(fā)生難治性產(chǎn)后出血，即產(chǎn)后出血達(dá)到1500ml時(shí)，提示預(yù)后不良。而對于休克持續(xù)時(shí)間較長的患者，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退后遺癥。因此，難治性產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科的發(fā)展瓶頸。

傳統(tǒng)治療難治性產(chǎn)后出血的方法是采用外科“子宮切除術(shù)”或“髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”達(dá)到止血目的，但是髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)有效率低[4]，所以子宮切除術(shù)為最終的治療方式。子宮切除術(shù)對產(chǎn)后止血治療的效果肯定，但是其意味永久喪失生殖功能的，而且對卵巢的內(nèi)分泌功能有著巨大的影響，所以，一般情況下只有對于多種手段都無法控制的出血才采取子宮切除術(shù)。在本臨床研究中，胎盤自身因素以及子宮收縮乏力為子宮切除的重要指征，尤其是對與年輕女性，從而在對患者難治性產(chǎn)后出血的治療中應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇[5]。

在本臨床研究中瘢痕子宮以及前置胎盤導(dǎo)致產(chǎn)后出血的概率遠(yuǎn)大于正常子宮，而人工流產(chǎn)增加前置胎盤發(fā)生的概率，多次妊娠可以導(dǎo)致瘢痕子宮，故對于有流產(chǎn)史及多次妊娠史的患者一旦出現(xiàn)了難治性的產(chǎn)后出血，則應(yīng)該積極的行子宮切除術(shù)以降低因出血導(dǎo)致的死亡或者其他的并發(fā)癥。同時(shí)，降低人工流產(chǎn)率可有效降低產(chǎn)婦難治性產(chǎn)后出血的發(fā)生，從而降低患者子宮切除的機(jī)會(huì)。

當(dāng)患者出血量一旦>2000ml時(shí)則應(yīng)該積極的行子宮切除術(shù)，以中斷病情防止相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，因?yàn)閷τ谑а?2000ml的患者來說，其發(fā)生失血性休克的可能性較失血2000ml以內(nèi)大大增加[6]，所以，作者建議對于失血量>2000ml的患者應(yīng)行子宮切除術(shù)以達(dá)到止血的效果，而減少相關(guān)止血藥物或其他治療手段的應(yīng)用以防止拖延病情而導(dǎo)致不良后果。

本組胎兒分娩24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)大出血43例，分娩后24小時(shí)后出現(xiàn)大出血49例；患者出血量1700～9490ml，平均出血量3701±1832ml，術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥3例，死亡1例。總之，對難治性產(chǎn)后出血患者，應(yīng)該積極采用子宮切除術(shù)以提患者生存率。

參考文獻(xiàn)

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