胰十二指腸切除術4例的圍手術期護理體會

黃玉珍

無遠處轉移而局部尚可以切除的膽總管下端及胰、十二指腸處的惡性腫瘤，首選胰、十二指腸切除術[1]但手術創(chuàng)傷大，范圍廣、涉及組織器官多，因此，對患者圍手術期的護理，尤為重要。2007年5月～2010年12月，我病區(qū)共實施胰十二指腸切除術4例，通過加強圍手術期的觀察護理，療效滿意，現將護理體會報告如下。

臨床資料

一般資料：本組4例患者，男3例、女1例，年齡46～68歲，平均57歲，其中壺腹周圍癌3例、胰頭癌1例，主要臨床表現為黃疸2例，上腹痛2例，經過精心的治療和護理，均痊愈出院。

護 理

術前護理：①心理護理：和每一位患者談心，介紹手術的可行性，手術方案的周密性，醫(yī)生的技術水平，以及術后病情能夠控制和穩(wěn)定，消除患者的恐懼心理，提高自信心。②術前評估對患者全身情況做詳盡的評估，仔細詢問病史、術前做詳細的心血管、肝、腎、呼吸、內分泌及血液系統(tǒng)功能檢查等，全面了解患者各重要臟器功能，做到有的放矢。③積極治療各種并存癥，為手術創(chuàng)造有利條件營養(yǎng)狀況是手術成功的關鍵之一，本組4例患者都有不同程度的黃疸、低蛋白癥、凝血功能差，手術危險性大，為了提高手術耐受力和減少并發(fā)癥：a.術前要進行充分準備。術前需多次輸入血漿、濃縮紅細胞等以提高血漿蛋白水平、補充血容量，改善凝血機能及糾正貧血、術前注射維生素K1、保肝藥物等改善肝功能，以縮短凝血酶時間。b.對于高消耗分解代謝的患者，使用氨基酸、20%脂肪乳劑等腸外營養(yǎng)制劑。選用適量有效抗生素控制炎癥，預防手術后感染，使患者的生理狀況能承受手術。c.高血壓1例，術前要改善心功能。d.術前要戒煙，并訓練做深呼吸運動，必要時霧化吸入止咳祛痰劑。e.胃腸道準備，術前3天常規(guī)進流質飲食，手術前晚禁食，清潔洗腸1次，手術日晨清潔洗腸1次，并留胃管、導尿管。

術后護理：

臥位本組患者采用的麻醉方式為氣管插管全麻。患者進入病房后，未清醒患者取去枕頭平臥，頭偏一側，清醒及生命體重平穩(wěn)后取半臥位，患者起床活動后多取舒適體位。

生命體征監(jiān)測：胰十二指腸切除術后，患者常規(guī)入住加強病房特級護理，術后48小時采用多參數生命體征儀監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，每15～30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，持續(xù)1周。體溫每4小時測量1次，中心靜脈壓每1～2小時測量1次，并結合CVP、尿量、24小時出入量及引出的膽汗、腹腔滲出液和胃腸減壓抽出的液體量調整每日補液量，根據血氣分析結果及時調整吸氧濃度及方法，準確記錄。

引流管護理：①胃管的護理，用20ml注射器每1～2小時抽吸胃管1次，妥善固定，有效的胃腸減壓。嚴密觀察胃液的顏色、性質、量，并準確記錄，如有堵塞，引流不暢，及時與醫(yī)生共同處理，必要時在醫(yī)生指導下更換胃管，待肛門排氣后拔除。②腹腔引流管護理妥善固定腹腔引流管，定時自體側向外擠壓，避免引流管受壓扭曲、脫出及折斷，保證引流通暢，注意觀察引流液的顏色、性質、量，若有異常及時處理，如腹腔引流液量大于100ml/小時，顏色鮮紅，首先應考慮為腹腔出血的可能，診斷明確，立即給予止血藥物并補充血容量，輸血治療，并密切觀察生命體征。每日更換引流袋，預防逆行感染。③尿管的護理。保證尿管引流通暢，及時傾倒尿液，絡合碘棉球擦洗會陰和尿道口，3次/日，預防泌尿系感染、記錄每小時和24小時尿量，2天后夾閉尿管間斷開放，訓練膀胱功能。

并發(fā)癥的觀察與護理：①術后出血：腹腔出血與術中止血、術前準備、術后腹腔感染有關。保持腹腔引流管的通暢，防止扭曲受壓；嚴密觀察引流液量的變化，若1小時內引流液較多>400ml，應及時報告主管醫(yī)師查明原因盡早處理。觀察引流液的性質，正常引流液為淡紅色或暗紅色陳舊性血性液，若引流液為不凝固的全血，應警惕腹腔內出血。②胰瘺：胰瘺是潛在致命的并發(fā)癥，多在術后5～7天發(fā)生，病死率在5o%以上[2]。早期我們應用抑制胰腺分泌的藥物，給予生長抑素14肽3mg+生理鹽水60ml靜脈微量泵24/小時以5ml/小時維持抑制胰液分泌，同時抑制胃腸液的分泌促進吻合口愈合，對胰腺細胞亦有一定的保護作用[3]。術后密切觀察腹腔引流液的性狀、量、顏色，定時更換引流袋，并予以腸外高能量靜脈營養(yǎng)等支持療法，合理使用有效抗菌素，有效地預防了胰瘺的發(fā)生。③膽瘺：也是此類手術嚴重并發(fā)癥之一。膽瘺多發(fā)生于術后5～10天，應定時擠壓腹腔引流管，保持引流通暢，嚴密觀察腹腔引流液的顏色、狀況和量，若出現大量膽汁引流出來，或術后有不明原因的腹脹，應考慮到膽瘺的可能。④感染的控制：術后抗感染采用頭孢哌酮舒巴坦+替硝唑2組聯(lián)合交替應用的方法，定時定量，保證有效的血藥濃度。每班觀察腹部切口愈合情況，注意無菌技術操作和保持切口干燥。⑤呼吸道管理：本組病例男性患者2例，均有吸煙史，全麻后，呼吸道分泌物多，加之胃管刺激咽喉部，常出現咽喉干燥、疼痛、痰液粘稠不易咳出。建立翻身卡，協(xié)助拍背、咳痰，術后常規(guī)超聲霧化2次/日，一般持續(xù)至術后5天。⑥營養(yǎng)支持與活動術后良好的營養(yǎng)支持能促進手術切口和吻合的愈合[4]，減少術后胰瘺、膽瘺的發(fā)生。飲食在疾病術后活動循序漸進，早期床上活動，術后10天左右可在床周圍活動。⑦預防褥瘡：加強健康宣教，使患者認識到床上適當活動的重要性，保持床單清潔、干燥、平整，患者骨突出部位墊棉墊，并定時按摩，翻身2小時1次，必要時加強翻身次數。

參考文獻

1 黃志強，主編.外科手術學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：1109-1120.

2 錢禮.現代普通外科Em3.杭州：浙江科學技術出版社，1993：432.

3 岳靜，張文俊.生長激素與生長抑素聯(lián)用治療重癥急性胰腺炎的療效觀察.胰腺病學，2004，4（4）：222-230.

4 鄔麗瓊，繆小萍.感染性心內膜炎外科治療及護理[J].云南醫(yī)藥，2004，25（3）：202-204.