門診電子處方不合理運用分析

尹珺

摘 要 目的：隨著計算機網絡化管理的迅速發展，衛生信息化管理系統的不斷完善及普及，在力爭創進“二甲”醫院的號召下，為了規范化管理，提高醫師的工作效率和電子處方的質量。方法：2012年5月開始推廣使用電子處方，對門診電子處方審核過程中發現的問題進行統計、分析。結果：總的審核門診電子處方34711張，不合格處方有1388張，占總處方的4%。其中由于錄入錯誤238張，占不合格處方的17.15%；不規范處方876張，占不合格處方的63.11%；不適宜處方242張，占不合格處方的17.44%；超常處方32張，未注明超常用量的原因11張。結論：從計算機因素和人為因素兩方面來探討電子處方的合理使用，并加強醫務人員的學習與考核，從而提高門診電子處方的質量。

關鍵詞 門診電子處方 審核 統計 分析

隨著計算機網絡化管理的迅速發展，衛生信息化管理系統的不斷完善及普及，電子處方的應用正滲透我院各科室。藥房處方管理系統作為醫院信息系統的重要組成部分，其運行為醫患雙方帶來了突破性的效益，特別是電子處方的應用發揮了重要作用。

資料與方法

2012年5月～2012年10月計算機生成的電子處方，均根據《藥理學》中國醫藥科技出版社出版2000年4月第1版，《藥學綜合知識與技能》中國中醫藥出版社2003年3月出版，藥品說明書和我院處方審核制度進行審查，將不合格處方進行統計、分析。

結 果

5個月共審核電子處方總數為34711張，不合理處方為1388張，占電子處方的4%，不合理處方統計，見表1。

討 論

不規范處方[1]：不規范處方占不合格處方的63.11%，這類錯誤的發生率較高。主要包括處方打印不規范、無臨床診斷或診斷不全、醫師未簽名、用法與用量含糊等，其中未寫診斷或臨床診斷書寫不全應尤為注意，除特殊情況外，應當注明臨床診斷，此規定對規范處方用藥特別重要。因為患者到底患了什么病，醫師用藥是否合理，可以通過開具的藥物與臨床診斷是否相符進行審核。對于處方中出現的“自用”、“遵醫囑”字樣的處方應打回[2]。

不適宜處方：臨床診斷與所開具的藥物不符的，例如：臨床診斷為頭痛待查，醫師開具奧美拉唑腸溶膠囊，奧美拉唑腸溶膠囊用于胃酸過多引起的燒心和反酸癥狀的短期緩解，與頭痛癥狀不相符合。用法用量、頻次（每天用藥的次數）診斷項目反應了醫師對計算機系統不夠熟練，或沒有認真核對已生成的處方，醫師未簽名項目反應醫師責任心強度不夠。

超常處方：在同一張處方開具同種藥理作用的藥物，例如同一張處方開具萘普生膠囊和酮洛芬緩釋膠囊，兩種藥物都用于各類關節炎，亦可用于緩解肌肉骨骼扭傷挫傷損傷以及痛經等所致的疼痛。兩種藥物無需同時服用，否則會加重藥物的不良反應。慢性疾病，如肺結核、高血糖等，處方管理辦法規定此類疾病最多只能開具1個月的用量，若需超量開具需要在臨床診斷出注明原因。

措施：①完善電子處方審核系統：計算機系統作為一種簡便而迅捷的操作平臺，完全可以憑借強大的數據處理功能更好地為患者服務，如加載電子處方的審核系統，該系統應設置每個藥品的用藥途徑、用法用量、頻次、使用者的年齡限制、處方打印不規范的提示等，需要做皮試的藥品設置是否皮試確認，特殊藥品特殊管理模塊，對待特殊患者的用藥審核可建立“特殊患者用藥審核”模塊提示，以便醫師根據臨床需要進行選擇，進一步確認后打印處方。②各科室至少應設置兩個門診室，可以減少醫師接診病人的負荷量，減少工作壓力，同時提高醫師的計算機操作水平以及熟練操作打印機，每周請信息科人員對醫師進行相關培訓，每個月進行計算機系統操作熟練考核，以提高工作效率，在規定時間內必須全部使用電子處方。

參考文獻

1 姜云海.門診電子處方應用分析[J].臨床合理用藥，2010，3（23）：14-115.

2 中華人民共和國衛生部.處方管理辦法[J].2007.