保險理賠難原因淺析

孫燕

摘要：

保險理賠難無論過去還是現在，都是困擾行業發展的一大問題，“理賠難”為何久治不愈，我們可以從保險公司、投保人和媒體環境角度出發，對出現理賠難的潛在原因進行分析，并在保險公司制度建設、程序規范和溝通渠道方面提出了相應的解決對策。

關鍵詞：保險理賠；制度建設；程序規范；媒體環境

2012年，全國原保險保費收入約1.549萬億元，實現了歷史性的新突破。但同比增長8.01%，使保險業增速首次降到個位數，與近20年來超過20%的平均增速形成了明顯反差。究其原因，行業創新能力不強、投資收益不高難辭其咎，但保險理賠難等頑癥舊疾仍是重要原因。數據顯示，去年保監會共接收保險消費者有效投訴件16087件，同比增長205.78%，反映有效投訴事項共17365個，同比增長195.98%。理賠問題仍作為熱點廣受關注。“理賠難”為何久治不愈，我們可以從保險公司、投保人和輿論導向三個角度進行分析。

從保險公司角度來說， 首先是惜賠心理作祟。惜賠是保險公司處理客戶賠付時的一種消極心態。當其經營壓力加大，或追逐更高利潤時，會有意將單位時間內的賠付金額和給付時間進行一定控制，表現出來就是拒賠、少賠、拖賠現象。近幾年，欺詐賠付最高占到了總賠付量30%，保險公司出現這種心態就更加常見。其次，保險公司內部管理混亂，也是影響理賠的因素之一。部分保險公司責任區分不明，理賠標準模糊，相關程序繁瑣，人才建設滯后，員工人浮于事，嚴重影響了售后服務質量和理賠效率。特別是在信息化建設方面，還遠遠落后于行業標準，遇到人員更迭、產品變動時，容易出現一些客戶無人負責、相互推諉，成為日后理賠難的根源。最后，保險代理人素質參差不齊。部分保險代理人職業道德低下或專業知識匱乏，是造成理賠難的重要原因。銷售中，一些代理人經常采用虛假宣傳、夸大能力、模糊要點等手段來提高簽單率，比如夸大險種的保障范圍和理賠金額，代簽協議書，曲解合同細節，對客戶不加篩選大包大攬，這些都給未來理賠埋下隱患。還有一些代理人專業知識匱乏，對各類產品了解不深，對合同細節研究不細，對賠付知識掌握不牢，對相關政策把握不準，也會造成投保人理賠困難，出現種種誤解。

從投保人角度來看，以下行為容易出現理賠難。一是故意隱瞞事實。投保人由于主觀意愿或受代理人慫恿，在投保過程中故意或過失未履行告知義務，其內容直接影響保險公司決定是否承保或者提高保險費率的，此種情況下發生事故一般不會賠付。常見隱瞞身體健康情況，故意夸大收入等。二是忽視合同細節。保險合同具體規定了保障的范圍、金額、方式，以及責任區分等重要方面，投保人在購買產品時，往往忽視合同細節，只產生一個大概的主觀印象，這種情況下，容易造成對賠付標準和金額的誤解。比如意外險有一定的免賠金額，而醫療險有按醫療費用和住院天數計算兩種理賠方式，各自包含的住院費、診療費報銷比例又不一樣，這些都需要投保人深入細致的了解。三是誤解理賠程序及保障時限。風險發生時理賠的效率是保險價值的核心體現，由于消費者理賠時處于危機階段，最希望第一時間解決賠付問題，但經過程序化、規范化的取證，這種及時性就大大延后了。加之對相關程序、所需證據的不了解，往返奔波處理，使投保人覺得非常繁瑣麻煩，難以提供充足有效的證據資料，造成理賠困難。四是曲解免責條款。現實中，經常有投保人抱怨保險公司拒賠，但仔細研究發現，這種情況一般都與免責條款有關。免責條款是指當事人約定的用以免除或限制合同責任的條款，一般獲得雙方承諾，具有法律效力。保險合同中大都有免除保險人責任的條款，比如醫療和人壽保險中，先天性疾病是在免責范圍內的，車險中，精神損失費和拒向第三方索賠是在免責范圍內。在繳納保費時，免責條款的項目不被計算，自然不會有保障力度。此外，有的保險有觀察期，期間的事故也沒有保障效力。

要從根本上解決保險理賠難的現狀，必須從加強保險公司內部管理制度建設、標準化合同條款和理賠程序、拓寬與外界溝通渠道和改善媒體環境幾方面入手。首先要著力加強保險公司各項制度建設。從承保過程看，重點解決銷售誤導、核保不嚴等問題，提高承保業務質量，降低理賠糾紛隱患；從理賠服務看，加強對結案率、結案周期和未決案件等的考核，盡量將客戶的理賠服務滿意度納入考核指標體系。同時分析出現理賠糾紛的原因，實行責任追究制度。其次，應規范合同條款和理賠程序。梳理容易引起理賠糾紛的條款，避免模糊用詞或歧義語句，嚴格按照相關法律制定條款細則，以減少可能出現的糾紛。尤其要調整與法律規定和行業管理制度相關的條款，比如傷殘評定指標的等級，避免各自為政，讓投保人理賠時無所適從。再次，要拓寬與外界溝通渠道。一方面可采用保險產品推介會、客戶聯誼活動、知識講堂、熱線電話等正式或非正式的方法，加強與投保人的交流，使其在銷售、變動、售后、理賠各個環節，都了解及時、溝通充分、感覺滿意。另一方面，要采取開設網上論壇、專家講座、共建合作等手段，加強與公安、醫療、交通、法院等部門的交流，降低取證成本，減少理賠難度，打擊保險欺詐等違法行為，共同營造健康、快捷、高效的保險理賠環境。最后，還要加強輿論導向建設。通過保險行業協會加強與媒體的溝通，促使媒體以客觀、公正和積極的態度，關注保險業發展及發展中可能出現的問題，客觀公正評價保險業的現狀，既宣傳優秀事跡，又嚴格監管督導，從而推動保險業更快更健康的發展。

【參考文獻】

[1]張霞.談保險理賠難問題[J].重慶電子工程蘇業學院學報，2009（30）

[2] 劉靜. 淺析我國保險業現狀和發展趨勢[J].金融界.2009

[3]郭金龍，胡宏兵.我國保險公估業的現狀、問題和發展建議[J].長春金融高等專科學校學報，2010（01）

[4]張捷.我國保險市場現狀初探[J].中國集體經濟.2008（05）

【作者單位：鄭州市惠濟區人事勞動局】