胸三角皮瓣擴張器置入術的手術體會

宋振濤等

[摘要]目的：探討胸三角皮瓣擴張器置入術的手術體會。方法：本組患者23例，均行胸三角皮瓣擴張器置入術，術中根據解剖特點，按分區依次解剖剝離皮瓣，將頭靜脈分支和胸肩峰動脈皮支結扎，徹底止血，留置負壓引流。結果：23例中除1例出現感染，2例出現妊娠紋樣改變外均按預期擴張充分，順利完成Ⅱ期皮瓣轉移。結論：將胸三角皮瓣供區依解剖特點分區后，使手術操作層次更加清楚，解剖剝離易于操作，有效地避免并發癥的發生。

[關鍵詞]胸三角皮瓣；置入術；解剖分區；并發癥

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）05-0518-03

胸三角皮瓣因其與面頸部相鄰，術后色澤、質地、彈性優于其他遠位皮瓣，為面頸部缺損修復與再造常用的皮瓣供區。當面頸部瘢痕或缺損面積較大時，胸三角供區常需植皮，且因皮瓣較厚，轉移到面部常顯臃腫，為克服以上的不足，可應用擴張后的胸三角皮瓣，可有效地增加皮瓣應用面積，避免了供區植皮，且皮瓣薄如真皮下血管網皮瓣，轉移到受區不顯臃腫，色澤良好[1]。為了保證擴張后皮瓣充分有效地覆蓋受區，減少或避免擴張器Ⅰ期術后并發癥的發生，擴張器置入的位置、層次、手術相關細節操作等尤為重要。筆者將胸三角皮瓣分區解剖剝離，便于手術操作，減少手術并發癥。

1 臨床資料

本組患者23例，年齡15～33歲，均為燒傷后面頸部瘢痕，其中單側8例，雙側15例；男性9例，女性14例；擴張器置入均選用鎖骨上切口，擴張器均選用長柱形，容量為400～600ml。

2 手術方法

2.1 解剖分區：筆者將胸三角區分為5個區域（如圖1）。Ⅰ區，胸大肌胸肋區；Ⅱ區，胸大肌鎖骨區；Ⅲ區，胸大肌乳腺上區；Ⅳ區，三角肌肩峰區；Ⅴ區，胸大肌三角肌肌間溝區。手術操作中，根據每個分區的特點予以解剖剝離。

2.2 術中操作：常規消毒后先定點標記胸廓內動脈2、3穿支的穿出點，以其為埋置擴張器的內側線，按擴張器展平后的最大范圍，在預擴張區用亞甲藍畫線，其范圍盡量靠近肩部，切口設計在鎖骨下，長約10cm。筆者按Ⅰ至Ⅳ區順序依次剝離，各區解剖特點及剝離要點如下：Ⅰ區，該區胸大肌肌膜與深筋膜層粘連緊密，術中很難鈍性剝離，直視下銳性剝離，可攜帶部分胸大發肌肌膜，盡量不要剝入胸大肌肌間隙，否則易導致肌間穿支血管離斷出血，并發血腫；Ⅱ區，該區胸大肌肌膜與深筋膜層粘連不緊密，可直視下鈍性剝離；Ⅲ區，該區胸大肌肌膜與深筋膜間結締組織疏松，且無主要血管、神經，可用示指、中指鈍性分離至擬擴張范圍即可；Ⅳ區，該區三角肌肌膜與深筋膜間粘連不緊密，采用鈍性剝離即可，但三角肌外緣及肩峰區轉向肩背側呈弧形后，宜用銳性剝離，并且一定要剝離充分，可略超出標記線1～2cm范圍；Ⅴ區，剝離該區時因兩側均已剝離，宜銳性剝離，將頭靜脈分支和胸肩峰動脈皮支結扎，對胸肩峰動脈皮支最好縫扎，避免出血。剝離過程最好在冷光源照射下直視操作，徹底止血（包括皮瓣面），防止術后出血及血腫形成，依次按分區剝離好后將擴張器展平置入留置負壓引流管徹底引流，注射閥門可采用外置或內置（如圖2）。

3 結果

本組23例患者中，1例擴張器感染，經及時清創沖洗后，重新置入擴張器，仍按預期擴張。2例擴張后期皮瓣出現妊娠紋樣改變。全部置入擴張器均按計劃注水擴張，注水期為2～4個月。擴張滿意后，順利完成皮瓣帶蒂轉移覆蓋面頸部瘢痕切除皮膚缺損區。

4 討論

4.1 應用解剖：胸三角皮瓣的血液供應主要來自胸廓內動脈的前胸穿支，以第2、3肋間的皮動脈為最粗，這些前胸穿支在胸骨旁開1cm處從肋間穿出，沿肋間平面走行，止于胸肩峰內側，供應該區皮下及皮膚。經解剖學研究，該動脈與胸肩峰動脈及頸橫動脈頸段皮支間有豐富的吻合支，使其可以跨胸廓內動脈穿支供應的范圍供血，最遠可達肩三角肌區[2]。結合上述解剖基礎，再輔以皮瓣延遲術的靈活運用，可以確保皮瓣不出現血運障礙[3]。

4.2 按分區解剖剝離：結合胸三角區局部解剖特點和臨床手術剝離時體會，筆者把胸三角區分為5個解剖分區，即胸大肌胸肋部、鎖骨部、乳腺上區、三角肌肩峰區和胸大肌三角肌肌間溝區。據相應區域肌膜和深筋膜層次間粘連是否緊密，采用銳性或鈍性剝離，使解剖剝離過程更簡單化。依次按區域剝離后，將胸大肌三角肌肌間溝兩側充分剝離后，可以精細解剖剝離出該區域頭靜脈分支和胸肩峰動脈皮支，并確切結扎。另外，建議在剝離胸大肌胸肋區時，不要剝入胸大肌肌間隙，以免損傷肌間穿支血管，并發出血。術中必須充分止血，否則出血積于擴張囊和皮瓣間致血腫機化、皮瓣變薄，從而影響遠端皮瓣的血供，術后放置引流管，可有效預防擴張囊與皮瓣間血腫形成[4]。手術中應在深筋膜與胸大肌肌膜間剝離，不可損傷深筋膜，因為頸橫動脈頸段皮支、胸肩峰動脈皮支、胸廓內動脈胸前穿支間的吻合均在深筋膜淺層，損傷深筋膜則難免損傷上述吻合支，影響皮瓣移植后的血運[5]。

4.3 術中與術后細節處理：置入擴張器的切口選擇在鎖骨下區，可將頸橫動脈頸段皮支切斷，起到良好的延遲作用。該處解剖層次清楚，操作方便，剝離的腔隙要盡量靠近肩部，使擴張后皮瓣之長軸盡量延長，以利二期轉移。由于胸前區深筋膜組織疏松，肩部及三角肌區組織致密的特點，加之注水后重力因素的影響，使擴張器常常向內、向下移位。因此術中剝離時盡量將肩部三角肌區充分剝離，而強調下界及內側盡量保守，甚至略有不足，防止擴張器移位[6-7]。術后可以早期注水，注水量要控制在擴張囊容量的10%～15%，防止注水過快過多致張力過大使彈力纖維斷裂，從而形成妊娠紋樣改變[8]。

筆者將胸三角區依解剖特點分區后，使手術操作層次更加清楚，解剖剝離易于操作，從而有效地避免擴張器Ⅰ期術后血腫并發癥的發生。按區剝離皮瓣后，避免了一味暴力地鈍性手術操作，符合無創、微創的整形美容手術操作原則。同時術中解剖層次的清晰，精細的手術剝離，以及相應的細節處理，避免擴張器外露、移位并發癥的發生。胸三角擴張器置入術后，將擬擴張的皮瓣擴張充分，保障皮瓣血運良好，為胸三角Ⅱ期手術提供可靠基礎。此外，分區系筆者人為分區，無明顯解剖界限標記，只為手術操作提供方便。

[參考文獻]

[1]馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等.應用擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕[J].中國實用整形美容外科雜志，2005，16（3）：134-136.

[2]馬顯杰，魯開化，艾玉峰. 頸橫動脈頸段皮支皮瓣的顯微外科解剖[J].中國臨床解剖學雜志，1994，12（1）：81.

[3]Ghali S，Butler PE，Tepper OM，et al.Vascular delay revisited[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（6）：1735-1744.

[4]李江，劉郭，陳存富，等. 用擴張后超薄胸三角皮瓣修復頜面部較大面積瘢痕[J].中國美容醫學，2007，16（10）： 1353-1355.

[5]馬顯杰，夏煒，鄭巖，等.擴張后胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕[J].中華燒傷雜志，2008， 6（3）： 207-209.

[6]李先慧，王璐，簡彩，等.胸三角皮瓣預擴張術后 防止擴張囊移位的方法探討[J].中國美容醫學，2010，19（1）： 20-22.

[7]彭湃，馬顯杰，宋保強，等.擴張器Ⅰ期術的手術設計及相關問題探討[J].中國美容醫學，2007，16（6）：774-776.

[8]魯開化，郭樹忠，艾玉峰，等.皮膚擴張術20年臨床應用的回顧[J].實用美容整形外科雜志，2005，16（4）： 209-210.

[收稿日期]2012-12-11 [修回日期]2013-03-10

編輯/張惠娟