呼吸機相關性肺炎常見病原菌構成及預防策略

宋秋鳴 武道榮 馮開俊 馬永馳 程大義

[摘要]目的 分析ICU呼吸機相關性肺炎的病原菌構成及預防策略。 方法 對2011年1月～2012年7月醫院ICU收治的行有創機械通氣治療>48 h的34例住院患者的痰培養結果進行回顧性調查，分析病原菌分布情況。 結果 所有呼吸機相關性肺炎患者基礎疾病中以外科大手術后占多數（41.2%）；34例患者共檢出致病菌54株，其中革蘭陰性菌占72.2%，革蘭陽性菌占18.5%，真菌占9.3%；病原菌中前5位依次為肺炎克雷伯菌（12株）、鮑曼不動桿菌（10株）、嗜麥芽窄食單胞菌（9株）、銅綠假單胞菌（6株）、金黃色葡萄球菌（5株）。 結論 ICU導致呼吸機相關性肺炎的主要病原菌是革蘭陰性桿菌，預防和控制VAP的發生，加強對其病原菌分布的監測是預防感染及耐藥的重要工作。

[關鍵詞]呼吸機相關性肺炎；病原菌；預防

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）05-60-03

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指通過氣管插管或氣管切口術行使機械通48 h后所并發的肺實質感染，VAP是機械通氣時最常見的并發癥，也是影響患者預后的重要因素[1]。VAP發病率高，病死率高，可延長患者住院時間，增加醫療費用，影響患者的生存質量及預后[2]，VAP是ICU主要的醫院感染之一，也是患者醫院感染死亡的常見原因之一。本研究就合肥市第三人民醫院ICU近年來發生VAP病原菌分布進行分析，明確其發生原因，從而有利于及早、有效地控制感染，為提高ICU患者的搶救成功率奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 調查對象

收集2011年1月～2012年7月合肥市第三人民醫院ICU收治的機械通氣超過48 h，診斷為VAP患者的臨床資料。VAP患者共34例，其中男18例、女16例，年齡19～93歲，平均（65±18）歲。基礎疾病有：外科大手術后14例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭7例，腦血管意外4例，急性中毒3例，心肺復蘇術后2例，多發傷2例，急性重癥胰腺炎1例，肌無力危象1例。

1.2 VAP診斷標準

參考1999年中華醫學會呼吸病學分會制定的醫院獲得性肺炎診斷和治療指南[3]。VAP診斷標準為：使用呼吸機48 h后，X線胸片可見新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實變體征和（或）可聞及濕啰音。同時具備下列條件之一：外周血白細胞總數（white blood cell，WBC）（WBC>10×109個/L或<4×109 個/L，伴或不伴核左移）；體溫>37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌和（或）血培養陽性。

1.3 標本采集方法

使用呼吸機48 h后，采用一次性吸痰管經氣管插管或氣管切開套管深部吸取采樣后立即送檢，由細菌室按標準微生物學方法進行微生物培養、鑒定。

2 結果

2.1 基礎疾病分布情況

34例VAP患者均有不同的原發基礎疾病，前3位為外科大手術后 （41.2%）、COPD并呼吸衰竭（20.6%）、腦血管意外（11.8%），各基礎疾病的種類及其構成比見表1。

2.2 病原菌分布情況

本組34例VAP患者深部氣道痰標本中共檢出致病菌54株，同一患者的重復菌株排除后，單一致病菌共培養出18例次（18株），占52.9%；混合致病菌為16例次（36株），占47.1%，合并真菌感染為5例次（5株），占14.7%。54株病原菌中，G-桿菌39株，占72.2%，以肺炎克雷伯桿菌、鮑氏不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌為主，G+球菌10株，占18.5%，主要為金黃色葡萄球菌；真菌5株，占9.3%。各病原菌的種類及其構成比見表2。

2.3 呼吸機使用方式分布情況

54株細菌均為使用呼吸機48 h后經痰培養出不同的病原菌，本組34例患者中經氣管切開術后發生VAP17例（50.0%）、先插管后切開10例（29.4%）、經口氣管插管5例（14.7%）、經鼻插管2例（5.9%），見表3。

3 討論

目前，機械通氣已成為搶救危重病人的重要措施，VAP是機械通氣過程中一種常見的嚴重并發癥，也是一種特殊類型的醫院獲得性肺炎[4]。據國外資料報道，VAP發病率約為9%～69%，其致死率為20%～71%[5]。VAP的發生有多種原因：（1）入住ICU患者均為病情危重、一般情況差、自身免疫力低下的患者，易發生VAP；（2）伴有意識障礙的患者咳嗽反射減弱或喪失，氣道保護能力低下；（3）ICU患者普遍應用強力廣譜抗生素、糖皮質激素等，增加了VAP及二重感染的發生率；（4）重癥患者為預防應激性潰瘍的發生，常應用制酸劑，提高了胃液pH水平，為細菌增殖創造了條件；（5）各種侵入性操作為細菌移行創造條件；（6）機械通氣時破壞了呼吸道的防御屏障，使外源性細菌及體內致病菌容易進入支氣管和肺組織，長時間機械通氣有可能增加呼吸機相關性肺損傷及病菌進入支氣管和肺組織的機會，使肺部易受致病菌的感染；（7）其他人為因素如環境、物品消毒不嚴格、呼吸機管路及冷凝水污染、醫護人員無菌技術水平、護理因素、患者體位等。本組VAP患者的痰培養結果顯示VAP患者感染的病原菌主要為G-桿菌，以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌為主，G+以金黃色葡萄球菌為主，真菌感染相對較少，與長期使用抗生素及嚴重的基礎疾病有關。

基礎疾病與VAP的發生密切相關。本組調查中，以外科大手術后并發VAP最為常見，可能是由于外科大型手術后機體防御功能低下，加上患者長期臥床，肢體活動障礙，胸廓運動受限、咳嗽反射減弱或消失，導致呼吸道分泌物積聚，易引起呼吸道感染[6]。另外吞咽反射減弱或消失，發生胃內容物逆流、咽喉分泌誤吸進入呼吸道，也是引起VAP的原因之一。由于入住ICU的患者病情危重，病程長，侵入操作多，加之抗生素大量使用，同一患者容易出現多重細菌感染現象，且易產生耐藥，本次調查中兩種或以上混合致病菌感染為16例次，存在同一患者反復感染不同致病菌的情況。

氣管插管損害了呼吸道自然防御功能，微生物易從口咽部下行至呼吸道，使機械通氣并發下呼吸道感染增加，加之氣管吸痰造成黏膜損傷和氣管局部給藥，也增加了VAP 感染因素。本調查中氣管插管、氣管切開或先插管后切開引發VAP的患者P中，以氣管切開發生VAP最常見，可能是氣管切開更增加了感染機會，留置的氣管導管表面細菌易黏附繁殖，細菌移位等多種影響因素進入下呼吸道引發VAP。故臨床上應嚴格掌握機械通氣的指征，減少VAP發生。

為預防VAP的發生，需要認真分析呼吸機相關性肺炎的高危因素，并制定正確有效的預防性對策。對于機械通氣的患者，為減少VAP的發生，應加強營養支持，增加患者的抵抗力；加強氣道管理及呼吸回路的管理，防止醫源性感染的發生；加強胃管的管理，防止誤吸引起的肺部感染；加強護理人員的手衛生的管理，防止交叉感染；加強抗生素的合理使用，防止細菌耐藥性的產生，爭取早日拔管，從而有效避免VAP的發生[7]。此外，還需合理應用抗菌藥物，根據藥敏用藥，減少耐藥菌產生。只有采取綜合措施積極預防，才能降低VAP的發生率。

本研究通過分析VAP常見的病原菌，了解VAP發生的危險因素，采取相應的預防及治療措施，才能有效地減少VAP的發生，減少重癥患者住院時間及費用，提高患者預后。在臨床工作中要高度警惕，對高危患者做到細心觀察，及時治療，VAP的診斷、治療，預防等，還有待進一步研究。

[參考文獻]

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[3] 中華醫學會呼吸學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201.

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[7] 李婷婷.呼吸機相關性肺炎高危因素分析及防護[J].當代護士，2011，12（4）：12-15.

（收稿日期：2013-01-14）