圍手術期血液保護

吳艷梅

[摘要] 分析圍手術期患者需要輸血原因，采取綜合措施予以糾正。如術前積極治療原發疾病，最佳麻醉狀態；術中徹底止血；開展無輸血手術；術前藥物替代輸血；自體輸血；免輸血醫學。科學合理輸注各種血液制品；避免或減少異體輸血降低輸血風險；科學合理用血，促進整體醫療水平的提高，同時緩解目前的血液供應緊張，保障醫療安全。

[關鍵詞] 圍手術期；輸血；血液保護

[中圖分類號] R457 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-175-03

圍手術期是圍繞手術的一個全過程，根據時間的不同分為：手術前期、手術中期和手術后期，術中出血、滲血是手術常見的并發癥。術前疾病引起貧血或手術操作引起失血常常導致缺氧、有效循環血容量下降、血液狀態改變等，臨床輸血對搶救失血疾病至關重要，及時合理、充足、有效的血液輸注既能搶救生命又利于患者恢復。圍手術期輸血特別是大量輸血后凝血功能障礙、酸中毒、低體溫等并發癥的發生，致使接受大量輸血后患者的死亡率較高。圍術期輸血是所有的臨床醫生，特別是麻醉醫生都會面臨的問題。

1 采取有效措施，積極治療術前合并疾病

1.1 貧血

找出貧血的原因，及時診斷、治療和預防，不輕意輸血。

1.2 凝血功能障礙

詳細詢問病史，如血小板減少癥、肝病、抗血小板聚集藥物治療等病史，及時完成出凝血相關檢查。擇期手術前停用抗凝劑和抗血小板藥物，必要時請血液病專家或輸血專家會診。

1.3 術中凝血功能障礙

原因較復雜，病情本身因素、肝功能異常、術中低溫、免疫抑制劑應用、血管破裂出血等。

1.4 創傷性凝血病

在嚴重創傷的打擊下，主要表現為機體出現凝血功能障礙。近年臨床研究顯示[1]，隨著創傷嚴重程度評分的升高，創傷性凝血病的發生率增加，死亡率顯著升高。

1.5 止血藥物使用不當

臨床應用止血藥物應該根據出血的不同機理，合理有效使用。

2 輸入正確的血液成分

成人患者，術中失血在1000～1200 mL，應避免先輸注紅細胞，可使用晶體液、膠體液；健康成人患者，則可耐受急性等容性血液稀釋至血紅蛋白濃度為50 g/L[2]。一旦確定患者的出血被控制，就應該限制其血液制品的輸注[3]。

2.1 手術及創傷輸血

紅細胞：提高血液攜氧能力。（1）Hb>100 g/L，可以不輸。（2）Hb<70 g/L，應考慮輸。（3）Hb 70～100 g/L，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增加以及年齡等因素決定輸注品種和數量。

血小板（PLT）：用于患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。（1）PLT>100×109/L，可以不輸。（2）PLT<50×109/L，應考慮輸。（3）PLT 50～100×109/L，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定。（4）如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。

2.2 內科輸血

紅細胞：用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血伴缺氧癥狀。Hb<60 g/L或HCT<0.2可考慮輸注。血小板（PLT）：（1）PLT>50×109/L，一般不需輸注。（2）PLT 10～50×109/L，根據臨床出血情況決定，可以考慮輸注。（3）PLT<5×109/L，應立即輸血小板防止出血。預防性輸注不可濫用，以防產生同種免疫導致輸注無效。

2.3 新鮮冰凍血漿（FFP）

FFP包含全部凝血因子。適用于維生素K缺乏、嚴重肝功能不全（不能合成除FⅧ外的大多數的凝血因子）、DIC時消耗了大量凝血因子等。新鮮冰凍血漿的輸注劑量取決于適應證和每個受血者具體情況。通常首次劑量為10～15 mL/kg體重，維持劑量為5～10 mL/kg體重，大多數受血者凝血因子被提高到正常水平的25%以上，就能夠止血。濃縮血小板對血小板計數雖較低而無嚴重出血的患者，圍手術期一般不主張輸注血小板，血小板數與出血之間尚無公認的臨界值。預防性輸注血小板的閾值值定為20×109/L或10×109/L[4]。

2.4 冷沉淀主要成分

因子Ⅷ（Ⅷ）、纖維蛋白原（Fg）、血管性血友病因子（vWF）、纖維粘連蛋白（Fn）和因子XⅢ（XⅢ）等。作用是補充凝血因子Ⅷ、vWF、Fg、因子XⅢ等。適用于：先天性或獲得性纖維蛋白缺乏癥，如嚴重創傷、燒傷、白血病和肝功能衰竭等所致纖維蛋白原缺乏；先天性或獲得性凝血因子Ⅷ缺乏癥；血管性血友病（vWF），兒童及成年人甲型血友病；術后輸注纖維粘連蛋白（Fn）可使傷口愈合快且很嚴整；用冷沉淀，FFP和血小板配合輸注，可提高循環中Fg、FⅧ等凝血因子含量，糾正凝血功能異常。臨床輸血工作者應該重視對患者出血的檢測，利用實驗室檢測的結果，準確選擇血液制劑的種類[5]。急性大出血的患者輸用冷沉淀聯合血小板后凝血指標顯著改善。DIC患者實施其他搶救措施時，輸注冷沉淀可有效阻止DIC的發展進程，重建凝血機制，提高搶救成功率[6]。

3 血液保護

3.1 血液保護藥物的應用

主要有：術前使用紅細胞生成素或維生素K；預防性應用抗纖溶藥（6-氨基己酸、抑肽酶）；應用重組因子Ⅶ激活物對大型手術的困難止血具有顯著療效。

3.2 藥物替代輸血

3.2.1 紅細胞的藥物替代輸血 人工氧載體無細胞血紅蛋白溶液和全氟碳乳劑，但目前臨床還沒有普遍應用

3.2.2 白細胞的藥物替代輸血 粒細胞集落刺激因子（G-CSF）和粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF），主要用于治療各種原因引起的粒細胞減少癥。

3.2.3 血小板的藥物替代輸血 重組人血小板生成素（rHuTPO）主要用于實體瘤放療或化療引起的血小板減少有一定療

3.2.4 血漿代用品（人工膠體液）的應用 在急性失血、血容量不足時，合理應用血漿代用品，減少不必要的輸血。

3.3 減少失血的麻醉技術和手術

3.3.1 麻醉技術 適宜的麻醉深度可防止交感神經興奮過度，引起的高血壓發作和心動過速，減少出血。

3.3.2 手術 外科醫師對手術細心操作，是減少手術出血的最關鍵因素。先進的外科設備的引入（如腹腔鏡、超聲刀、電切刀、氬氦刀等）和先進技術的開展（如微創手術），使得手術過程中的出血明顯減少。

3.4 抗纖溶藥物

如6-氨基己酸和氨甲環酸，可抑制纖維蛋白溶解系統，加強血凝塊的穩定性，減少體外循環術后的出血和輸血量。

3.5 術中控制性低血壓

在全身麻醉下手術期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術，人為地將平均動脈壓降低至65 mm Hg左右。手術視野出血減少，避免輸血或使輸血量降低。適宜血供豐富的區域手術，血管手術，創面大且出血難以控制的手術等

3.6 減少醫源性失血

避免頻繁采血，要盡量減少不必要的實驗室檢查。

3.7 自體輸血

由于血液資源的緊張和對異體輸血風險認識的提高，人們一直在不斷探索血液保護新技術[7]。自體輸血可以避免或減少異體輸血。它對稀有血型患者或是短期內一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源[8]。自體輸血有3種方式：儲存式自體輸血、稀釋式自體輸血和回收式自體輸血。目前自體輸血已有拓展，如自體纖維蛋白膠、自體血小板膠和自體富含血小板血漿、自體富含血小板生長因子等，已在發達國家臨床上應用。

3.7.1 術前自體血儲備 具有良好地發展前景，隨著操作技術的規范，基層醫院也可開展。

3.7.2 急性等容血液稀釋 在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自身血液，保存備用，同時輸入膠體液或等滲晶體液補充血容量，使血液適度稀釋，Hct降低，手術出血時血液的有形成分丟失減少。

3.7.3 血液回收 用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。

4 免輸血醫學

免輸血醫學是新醫學時代發展趨勢，其的目的是減少失血，并用最好、最合適的方法替代異體輸血[9]。目前世界上的許多醫療機構都已把免輸血醫學列入臨床開展的范疇，并對其今后的發展充滿信心。但是其安全性還需要大量的臨床驗證，免輸血醫學的發展，應與輸血醫學緊密相連，從而實現血液資源的合理配置。為普遍存在的血荒起到緩解作用[10-11]。

5 小結

血液保護是一項系統工程，對于圍手術期患者盡可能采取，綜合措施進行血液保護，減少圍術期患者的用血量，科學合理用血，有效節約用血，避免或減少異體輸血降低輸血風險，同時對緩解目前的血液供應緊張具有重要的意義[12-14]。

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（收稿日期：2012-12-14）