急診危重病之真臟脈探討

蔣旭宏 黃小民

（1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310006；2.浙江省中醫院，浙江 杭州310006）

急診危重病之真臟脈探討

蔣旭宏1，2黃小民1，2

（1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310006；2.浙江省中醫院，浙江 杭州310006）

急診 危重病 真臟脈

脈象是中醫診查患者全身臟腑、經絡、氣血、疾病虛實、轉歸的重要方法，《素問·三部九候論》曰“人有三部，部有九候，以決死生，以處百病，以調虛實，而除邪疾”。可見脈診在古代首辨患者生死輕重，再判斷臟腑病變，后了解疾病的虛實和轉歸，所以醫生應首先重點予以診查判斷危重病的脈象。真臟脈是危重病患者后期出現的脈象，其出現的特點是無胃、無神、無根，是病情危重，元氣衰竭的征象，又稱“敗脈”、“絕脈”、“死脈”等。《素問·玉機真臟論》曰“真肝脈至中外急，如循刀刃責責然，如按琴瑟弦……；真心脈至堅而搏，如循薏苡子累累然……；真肺脈至大而虛，如以毛羽中人膚……；真腎脈至搏而絕，如指彈石辟辟然……；真脾脈至弱而乍數乍疏……。諸真臟脈見者，皆死不治也”。這些形象地記錄了真臟脈“臟氣敗露”的各種特征和相應臟腑病變的深重，對我們臨床判斷疾病的危重程度有指導意義。余感悟在疾病危重期出現真臟脈跡象，往往死亡率極高，其中部分是心臟器質性疾病引起心力衰竭、致死性心律失常等所造成的，部分是慢性病臟器功能衰竭所造成的，部分是急性病以致休克、循環衰竭所造成的，不管哪種原因，臨床一旦出現真臟脈說明患者病情進入或即將進入極度危重狀態，但并非已經無藥可救的死證，關鍵及早發現、及早診斷，仍有救治的希望。

《醫學入門·死脈總訣》曰“雀啄連來三五啄，屋漏半日一滴落，彈石硬來尋即散，搭指散亂真解索，魚翔似有又似無，蝦蝦靜中跳一躍，更有釜沸涌如羹，旦占夕死不須藥”。這記錄了真臟脈的不同形態表現，但它們的共同特征是“邪氣勝者，精氣衰也”。由此我們臨床從真臟脈之無胃、無根、無神三方面來判斷疾病危候。

1 無胃之脈

無胃之脈象以無沖和之意、應指堅搏為主要特征，臨床出現邪氣強盛，胃氣不能相從，而心、肝、腎等臟氣獨見的病情危重征兆。如偃刀脈，脈來弦急，如循刀刃；轉豆脈，脈動短小而堅搏，如循薏苡子；彈石脈，急促而堅硬如彈石。《素問·平人氣象論》曰“人以水谷為本，脈以胃氣為本”。脾胃為人體后天之本，氣血生化之源，元氣雖源于先天，但依賴后天水谷之氣的不斷補充，才能保持元氣的不斷充盛，脾胃之氣充盛，化生有源，脾胃的運化功能正常是脈象正常的根本［1］。“內傷脾胃，百病由生”。胃氣充足的脈象和緩、從容、流利即為平脈，觀察胃氣的盛衰可知疾病的輕重。“有胃為平”、“胃少為病”、“無胃為死”。足陽明胃經為多氣多血之經，脾居中土，為一身經氣運行之樞紐，脾胃功能強健，則經氣充盈，氣血旺盛，灌溉四旁，諸經脈氣血充足，功能正常，各司其職。《醫宗必讀》曰“陽明者胃也，主納水谷，化精微以資養表里，故為五臟六腑之海”。可見脾胃之氣直接影響人體一身之精氣神，其受納、運化、輸布之功能關系全身經脈氣血之虛實，體現為脈象徐和從容，并隨四時而變，四季平脈“春胃微弦”、“夏胃微鉤”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”。而“胃少”和“無胃”反應了病情逐漸深重的狀態。“陽明虛則血氣少”，脾胃氣血生化不足，無以濡養五臟運行一身氣血，后天資養乏源，百病由生。脈象則缺乏緩和輕柔，甚至應指堅搏，此時為“無胃”之脈，臨床多為邪盛正衰，胃氣不相從，心、肝、腎等臟氣孤立獨現，病情極其危重。臨床肝癌晚期或肝硬化患者出現肝性腦病、肝昏迷，意識錯亂，行為舉止失常，言語不清，甚至幻覺、恐懼、狂躁，也可表現出肌張力增高震顫、神經反射陽性等痰熱蒙蔽心神、陽盛風動之象，脈象可見脈來弦急之“偃刀脈”，須緊急予降血氨、促進毒素排泄，糾正代謝紊亂，中醫治療可予以祛痰清熱、息風潛陽、醒神開竅，如安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹等搶救。如果病情持續進展，患者隨后可出現神志完全喪失，深昏迷，神經反射消失，瞳孔散大。又如高血壓危象、高血壓腦病患者，血壓顯著升高可達收縮壓＞200 mmHg或舒張壓＞130 mmHg，出現頭痛、眩暈、煩躁不安、惡心嘔吐、心悸胸悶等肝陽暴亢、風火上逆之象，脈象可見“偃刀脈”如循刀刃，須緊急予降壓、保護心腦腎等重要臟器，中醫治療可予以鎮肝息風、滋陰潛陽，如鎮肝熄風湯、羚角鉤藤湯等急救。如果搶救不及時，患者可抽搐、昏迷，甚至腦出血、心力衰竭、腎功能衰竭等危重癥。臨床惡性快速型心律失常患者可出現預激綜合征伴房顫或房撲、室速、室顫等心律，患者可出現心悸胸悶、乏力、面白、肢冷、汗出、頭暈黑朦甚至抽搐昏迷的阿斯綜合征發作等心陽外脫之危候，脈象可見“轉豆脈”如薏苡子累累然，須緊急轉復，維持竇律，中醫急當溫補心陽、回陽固脫，如參附湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等。若救治不當，極易心跳驟停而致死。臨床尿腎功能衰竭毒癥期患者嚴重水鈉潴留，高血壓，心力衰竭，無尿水腫、腰酸腿軟、面色蒼白、心悸胸悶、惡心嘔吐等腎陽虛衰、陽虛水泛之征象，脈象可見“彈石脈”急促而堅硬，須緊急行透析治療、腎移植等，中醫治療可予以濟生腎氣丸、真武湯、右歸丸等溫陽祛濁。但極易因臟器功能衰竭而致死。無胃之脈象均無沖和之象，堅而搏，此為邪氣亢盛，正氣極虛，胃氣衰敗，急當固正祛邪，以期脈平［2］。

2 無根之脈

無根之脈象以虛大無根、微弱不應指為主要特征，是臨床出現陰陽格拒、即將離絕的危重之候。如釜沸脈，浮數之極，至數不清，浮泛無根，如釜中沸水，是臨床三陽熱極，陰液枯竭之危候；魚翔脈，脈在皮膚，頭定尾搖，似有似無，如魚游水中；蝦游脈，如蝦游水，時而躍然而去，須臾又來，伴有急促躁動之象，是臨床三陰寒極，亡陽于外，虛陽浮越之危象。脈之根在于腎，腎為先天之本，元氣之根。有根之脈，尺脈有力、沉取不絕，“尺以候腎”、“沉取候腎”，尺脈變化是元氣盛衰的反映，故屬于腎，當病情逐漸危重時，尺脈最后消失［3］。元陰、元陽其本在腎，腎陰虧虛則全身津液不足，陽氣煩張，邪熱內蘊，加劇陰液耗損，腎陰無以滋養，導致腎陰枯竭，直至亡陰。腎陽不足則陰寒內生，進而心陽、脾陽虧虛，少陰厥逆，太陰寒化，陰寒內盛，格陽于外，直至亡陽。無根之脈是亡陰、亡陽生命的垂危征象。臨床感染性休克、暑熱衰竭等患者，因邪熱熾盛久留，耗傷陰液，以致枯竭，可出現口渴欲飲、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓等臨床表現，脈象可及“釜沸脈”浮數無根，為陰不內守而外脫，津不載氣，氣隨津脫，須緊急補液擴容，抗感染，治療原發病等，中醫急當以生脈散、加減復脈湯等固攝陰液、益氣固脫。臨床失血性休克、慢性疾病耗傷陽氣等患者，機體陽氣大量亡失，陽氣之溫煦、推動、興奮、衛外等功能衰竭，出現大汗淋漓、四肢厥冷、面色蒼白、精神萎靡、畏寒倦臥等陽氣虛脫之征象，脈象可見“魚翔脈”或“蝦游脈”，脈在膚表，時有時無，為陽氣衛外失司，耗傷殆盡而亡陽，須緊急輸血、補液、治療原發病等處理，中醫急當四味回陽飲、參附龍牡湯、四逆湯等回陽救逆、益氣固脫。無根之脈象表明重病耗竭腎中精氣，或久病及腎，腎氣極度虧損，亡陰亡陽之危候。

3 無神之脈

無神之脈象以脈率無序，脈行散亂為主要特征，是精氣衰敗，神氣渙散，無以續命之危象。如雀啄脈，脈連連數急，三五不調，止而復作，如雀啄食；屋漏脈，良久一至，如屋漏殘滴；解索脈，脈來乍疏乍密，如解亂繩。精氣神是人生之三寶，是生命活動之動力。《素問·移精變氣論》曰“得神者昌，失神者亡”。神可反映人體陰陽氣血之盛衰。《養生三要》曰“聚精在于養氣，養氣在于存神”。若精氣衰敗，則神將不存，故李東垣認為“有病之脈，則當求其神之有無”。有神之脈，應指柔和有力、節律整齊，反映先天后天精氣旺盛。而無神之脈無序散亂，反映精氣亡失殆盡。慢性疾病患者在生命最后階段神志淡漠，神昏譫語、撮空理線、或昏迷不醒、形體羸瘦、氣息微弱、面色晦暗等正氣大傷，精氣耗竭，形神已失之危象，脈象可見無神之脈 “雀啄脈”、“屋漏脈”或“解索脈”，為氣血嚴重耗竭，病情危篤［4］，急當獨參湯、人參養營湯等大補元氣，是以“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。無神之脈象表明人體精氣神衰敗，瀕臨死亡之征。

脈象反映機體正邪氣血陰陽之盛衰，臟腑功能之虛實，而真臟脈反映五臟元真之氣敗露于外［5］。“觀其脈證”，“隨證治之”不僅要對病癥詳盡辨證，更要準確識別真臟脈，判斷病情預后，“審病察脈，以決死生”。臨床真臟脈無胃、無根、無神之脈可單獨出現，也可復合出現，都給我們提示，患者病情危重須緊急搶救，一旦錯失機會，那將是生命的終結，所以及時準確判斷真臟脈具有臨床指導意義。

［1］汪蕾.淺議 “脈以胃氣為本”［J］.河南中醫，2009，29（1）：31-33.

［2］梁士朋，艾華.脈診研探［J］.吉林中醫藥，2009，29（9）：744.

［3］尤大梁.中醫脈診寸關尺分屬臟器理論初探［J］.現代中西醫結合雜志，2003，10（12）：2147.

［4］尹繼增，金棟.怪脈解索新探［J］.河北中醫，2004，26（7）：545-546.

［5］宋魯成，孫兆英.絕脈臨床探討［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2011，17（7）：770-771.

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1004-745X（2014）04-0652-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.038

2013-11-30）