高血壓小腦出血早期顯微手術治療

包長順等

[摘要] 目的 探討高血壓小腦出血的手術方法及療效。 方法 回顧性分析2011月年1月～2013年3月瀘州醫學院附屬醫院神經外科收治的35例高血壓小腦出血患者的臨床資料，其中28例患者行早期開顱顯微清除血腫術，7例行血腫清除并腦室外引流術，采用日常生活能力評分（ADL）判斷手術效果。 結果 術后隨訪6個月，35例患者中死亡3例，其余32例生存者預后按ADL分級并顯示出良好的治療效果，Ⅰ級10例，Ⅱ級15例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。 結論 根據高血壓小腦出血的具體情況，及時采取有效的外科手術治療，清除血腫，有助于改善患者預后，提高其生存質量。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；顯微手術；小腦出血

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0055-03

高血壓小腦出血約占所有高血壓腦出血的10%[1]，由于病情惡化之前往往無明顯先兆，容易病情突然惡化喪失進一步搶救的機會，所有早期開顱手術治療是一種有效的治療方法[2]。回顧性分析瀘州醫學院附屬醫院（以下簡稱“我院”）神經外科收治的35例高血壓小腦出血患者的臨床資料，所有患者均采用早期顯微手術治療，取得滿意效果。現將研究結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011月年1月～2013年3月我院共收治702例高血壓腦出血患者，其中小腦出血患者81例，采取早期顯微手術治療35例。35例患者中，男19例，女16例；年齡38～68歲，平均（58.5±9.2）歲；有高血壓病史19例，腦梗死病史6例，冠心病史4例，糖尿病5例；發病至手術時間為3～24 h，其中26例在6 h內實施了手術治療。

1.2 臨床表現

35例患者首發癥狀均表現為突發眩暈、頭痛伴惡心、嘔吐，病情進展迅速，均有不同程度的意識障礙，中、重度昏迷12例，嗜睡至淺昏迷23例；錐體束征陽性16例，項強直14例，眼球震顫10例，飲水嗆咳8例，雙眼同向凝視7例，呼吸不規則5例，瞳孔散大1例。

1.3 影像學資料

所有患者均行急診頭顱CT檢查，術前采用多田公式計算血腫量為10～30 mL，平均18.3 mL。小腦半球出血21例，其中右側12例，左側9例；小腦蚓部出血7例；混合型（小腦半球及蚓部均受累）7例；血腫破入四腦室10例；雙側腦室及三腦室擴大者14例。

1.4 手術方法

氣管插管麻醉成功后，患者取俯臥位，Mayfield三釘頭架固定頭部，根據小腦出血部位采用枕下正中或旁正中入路，顱骨鉆骨孔后，銑刀鋸開或咬骨鉗咬除枕骨鱗部，骨窗直徑3～4 cm，剪開硬腦膜，腦穿針穿刺證實血腫腔后，在手術顯微鏡下切開小腦皮層，進入血腫腔清除血腫，出血點仔細止血。若血腫破入四腦室，應同時清除腦室內血腫，至有腦脊液流出，并留置引流管，持續引流。硬腦膜予以縫合或修補縫合，逐層嚴密縫合肌層和皮膚。對于腦積水重、術前已經出現呼吸困難、瞳孔改變及昏迷的患者，應先行側腦室穿刺，引流腦脊液，緩解顱內壓后再行血腫清除。

1.5 療效觀察

術后24 h復查頭顱CT，了解血腫清除情況。術后隨訪6個月，采用日常生活能力評分（ADL）評估患者療效，Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復但能獨立生活；Ⅱ級：部分生活自理；Ⅳ級：臥床，保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態[3]。

2 結果

35例患者血腫清除量達70%～90%者10例，> 90%者25例，無再出血情況發生。術后存活32例，生存率達91.4%；術后死亡3例，病死率為8.6%，其中腦干功能衰竭死亡1例，肺部感染至呼吸功能衰竭死亡2例。術后隨訪6個月，ADL評分Ⅰ級10例，Ⅱ級15例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。術后隨訪可獨立生活者占為25例（ADLⅠ級和Ⅱ級），占總數的71.4%。

3 討論

高血壓小腦出血在臨床工作中較為常見，其好發出血部位是齒狀核，主要供血來源是小腦上動脈，部分來自小腦后下動脈[1，4]。由于位于后顱窩，代償體積較小，且與四腦室、腦干等重要結構毗鄰，一旦小腦出血可直接導致顱壓增高、腦干受壓，同時四腦室可因受壓變形或血腫破入腦室梗阻，導致腦脊液循環通路受阻，極易形成急性枕骨大孔疝，導致患者呼吸心跳驟停[1-2，4]。因此，及時有效的治療措施直接決定著患者的預后。

對高血壓小腦出血的治療，在手術指征方面一直存在著爭議。2010年ASA關于自發性腦出血管理指南認為如小腦血腫直徑>3 cm或伴有腦干受壓或有腦積水表現患者宜行外科手術[5]，目前國內多數學者認同這一觀點[4，6，8]，而Goldstein等[7]認為制訂一個固定的小腦出血手術標準是不明智的，是否手術應根據血腫大小及有無腦干受壓及神經功能的損害來決定是否手術治療。由于高血壓小腦出血病情變化快，臨床上難以有效監控，所以本研究認為，手術治療高血壓小腦出血應積極主動，因為術中通過顯微技術的采用對腦組織的破壞非常小，同時可以清除血腫緩解其對腦干的壓迫及對腦脊液循環的影響，消除血腫擴大的可能。

對于小腦半球出血量≥ 15 mL，蚓部出血量≥ 10 mL者；環池、四疊體池或四腦室受壓或消失者；血腫破入四腦室，出現急性梗阻性腦積水者；神志不清呈嗜睡狀態、煩躁或昏迷者，凡具有上述指征之一均應積極手術治療[6，8]，若條件允許，應盡早開顱手術，最好在發病后6 h內進行手術，理論上手術越早，血腫和腦水腫對腦細胞造成的損傷越輕，預后越好[2，9-10]。近來研究發現，血腫形成30 min后，其周圍的腦實質即發生海綿樣變，6 h后血腫周圍開始出現腦水腫、腦組織壞死，而且隨時間延長長而加重[11-15]。同時，盡早手術清除血腫，有助于減少凝血過程及血液成分崩解釋放出毒性生物活性物質以及其他炎性介質對周圍組織的損傷[14-16]。本研究中35例患者均在發病24 h內應用顯微手術清除血腫，其中26例（74.3%）發病6 h內實施手術，在周圍腦組織發生變性及壞死等不可逆性損害之前徹底減壓，有效阻斷及減輕血腫占位及出血引起的繼發性損害。術后存活32例，生存率達91.4%，術后隨訪可獨立生活者占為25例（ADL Ⅰ級和Ⅱ級），占總數的71.4%，取得良好的療效。

目前高血壓小腦出血外科治療主要有微創血腫穿刺引流術、腦室外引流術、開顱血腫清除術三種方法[1-2，9，17-18]。微創血腫穿刺引流術適用于不能耐受麻醉及手術創傷的患者并以其較小的創傷、顯著的清除血腫效果，在臨床上得到迅速的發展。但是對于解除腦干受壓及第四腦室受壓效果不理想，對于出血急性期患者或腦疝形成需行后顱凹減壓的患者不適宜。腦室外引流術更多的是一種輔助手術，主要用于血腫破入腦室造成梗阻性腦積水的治療，但對于是否能緩解血腫造成的腦干受壓目前尚不確切。開顱血腫清除術的優點是術中可以最大限度地清除血腫，止血徹底，能充分引流腦脊液及有效地行后顱窩減壓減輕腦干的繼發性損傷。本次研究中，35例患者全部采用開顱顯微血腫清除術，術后24 h頭顱CT復查顯示：血腫清除量達70%～90%者10例> 90%者25例，無再出血情況發生，預后效果良好，這充分顯示了開顱顯微血腫清除術治療高血壓小腦出血的優勢。

開顱顯微血腫清除術注意事項：①對于腦積水嚴重、術前已經出現呼吸困難、瞳孔改變及昏迷的患者，先行側腦室后角穿刺，引流腦脊液，緩解顱壓后再行血腫清除，注意釋放腦脊液時不宜過快，以免引起小腦幕裂孔上疝。②清除血腫時，不要盲目進入血腫深處，應小心將表層血腫吸除，血腫由于顱內壓力差，將血腫自行由內向外膨出，即可輕易將血腫清除；雙極電凝功率要小，特別是在蚓部清除血腫，避免熱灼傷四腦室底神經。③血腫破入腦室時，要從破口處將血腫吸出，并置引流管，避免術后腦積水。④硬膜應嚴密縫合或擴大修補縫合，以減少皮下積液及顱內感染的可能。

綜上所述，高血壓病小腦出血發病急、病情危重，應掌握好手術指征，及早進行顯微手術治療、清除血腫、解除腦干受壓、建立腦脊液循環通路，可取得良好的治療效果。

[參考文獻]

[1] Wu YT，Hsieh MF，Chu HY，et al. Recurrent cerebellar hemorrhage：case report and review of the literature [J]. Cerebellum，2010，9（3）：259-263.

[2] Mirsen T. Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage [J]. Curr Treat Options Neurol，2010，12（6）：504-517.

[3] Li X，Sun Z，Zhao W，et al. Effect of acetylsalicylic acid usage and platelet transfusion on postoperative hemorrhage and activities of daily living in patients with acute intracerebral hemorrhage [J]. J Neurosurg，2013，118（1）：94-103.

[4] 吳永，徐光斌，李監松，等.高血壓小腦出血的顯微手術治療21例報道[J].皖南醫學院學報，2013，32（3）：222-224.

[5] Morgenstern L，Hemphill J，Anderson C，et al. Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the AHA/ASA [J]. Stroke，2010，41（9）：2108-2129.

[6] 柯春龍，余振華，金華偉.自發性小腦出血的超早期顯微手術治療[J].中華顯微外科雜志，2008，31（5）：394-396.

[7] Goldstein J，Gilson A. Critical care management of acute intracerebral hemorrhage [J]. Curr Treat Options Neurol，2011， 13（2）：204-216.

[8] 劉宗浮，尹港峰，張祥，等.外科治療高血壓小腦出血臨床體會[J].河北醫藥，2010，32（9）：1102-1103.

[9] Lee JH，Kim DW，Kang SD. Stereotactic burr hole aspiration surgery for spontaneous hypertensive cerebellar hemorrhage [J]. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2012，14（3）：170-174.

[10] 田紅英.高血壓腦出血穿刺引流術最佳治療時間窗的臨床研究[J].微創醫學，2013，8（3）：323-324.

[11] Murakami M，Fujioka S，Oyama T. Serial changes in the regional cerebral blood flow of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage-long-term follow-up SPECT stu dy [J]. J Neurosurg sci，2005，49（3）：117-124.

[12] Ritter MA，Droste DW，Hegedus K，et al. Role of cerebral amyloid angiopathy in intracerebral hemorrhage in hypertensive patients [J]. Neurology，2005，64（7）：1233-1237.

[13] Wei Z，Zhang CP，Dapeng H，et al. Comparison on different strategies for treatments of hypertensive hemorrhage in the basal ganglia region with a volume of 25 to 35 ml [J]. Acta Cirúrgica Brasileira，2012，27（10）：727-731.

[14] 王剛.改良顱內血腫微創清除術對腦出血患者血腦屏障功能的影響[J].中國醫藥，2013，8（7）：924-926.

[15] Zhao X，Wang Y，Wang C，et al. Quantitative evaluation for secondary injury to perihematoma of hypertensive cerebral hemorrhage by function MR and correlation analysis with ischemic factors [J]. Neurol Res，2006，28（1）：66-70.

[16] 馮衛東，梁景利，呂云峰，等.高血壓性腦出血術式及手術時機的選擇[J].中國醫藥導報，2012，9（28）：54-55.

[17] 楊樹茂，宋少軍，韓安國，等.開顱術與鉆孔引流術對中年高血壓性腦出血患者顱內壓的影響[J].中國醫藥，2011， 6（10）：1187-1188.

[18] 李曉光.微創血腫清除術治療高血壓腦出血腦疝形成的療效觀察[J].中國醫藥，2013，8（1）：37-38.

（收稿日期：2012-11-05 本文編輯：任 念）