早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎腸源性感染影響的臨床研究

許益平+何卓亞+楊國才+李建海

[摘要] 目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎腸源性感染的影響，以期提高臨床治療水平。方法 隨機選取2010年1月～2013年2月120例重癥急性胰腺炎患者為研究對象，分成兩組，1組為腸內(nèi)營養(yǎng)，1組為腸外營養(yǎng)。比較各組在腸源性感染指標上的變化情況。結果 對照組治愈55例，死亡5例，死亡率為8.33%；觀察組治愈56例，死亡4例，死亡率為6.67%。均未發(fā)生消化道穿孔、胰周膿腫等并發(fā)癥。對照組出現(xiàn)腹脹4例，腹瀉6例，經(jīng)過調(diào)節(jié)輸入速度和體位后緩解，觀察組未見明顯異常；在腸源性感染指標上，腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)在WBC、CRP、內(nèi)毒素上比較有明顯差異（P<0.05）；而在腸內(nèi)營養(yǎng)中，入院后第2天腸內(nèi)營養(yǎng)和入院后第4天、第6天腸內(nèi)營養(yǎng)在WBC、CRP、內(nèi)毒素上比較有明顯差異（P<0.05）。 結論 早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低重癥急性胰腺炎腸源性感染的發(fā)生發(fā)展。

[關鍵詞] 早期；腸內(nèi)營養(yǎng)；重癥急性胰腺炎；腸源性感染

[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）02-0016-03

Clinical study of early enteral nutrition on intestinal infection of severe acute pancreatitis

XU Yiping1 HE Zhuoya1 YANG Guocai1 LI Jianhai2

1.Department of Surgery， Traditional Chinese Medicial Hospital of Zhuji in Zhejiang Province， Zhuji 311800， China； 2. Department of General Surgery，the First People's Hospital of Hangzhou， Hangzhou 321260， China

[Abstract] Objective To study the impact of early enteral nutrition on enterogenic infection in severe acute pancreatitis，and improve the level of clinical treatment. Methods 120 cases of severe acute pancreatitis patients were selected as the research object from January 2010 to February 2013， they were randomly divided into two groups， one group was treated with enteral nutrition， while the other group was treated with parenteral nutrition， the index changes of enterogenic infection were compared between the two groups. Results In the control group， 55 cases were cured， 5 cases were died， the mortality rate was 8.33%； while in the observation group， 56 cases were cured， 4 cases were died， the mortality rate was 6.67%. No one case had the complications such as gaslrointestinal perforation and peripancreatic abscess. In the control group， 4 cases had abdominal distension， 6 cases had diarrhea， but after adjusting the input speed and position， the symptoms were relieved， while the patients in the observation group had no obvious abnormal symptom； there were significant differences between the two groups in index of WBC， CRP and endotoxin（P<0.05）； in the enteral nutrition group， the index of WBC， CRP and endotoxin of the second day were significantly different than the fourth day and the sixth day（P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition can reduce the development of enterogenic infection in severe acute pancreatitis.

[Key words] Early stage； Enteral nutrition； Severe acute pancreatitis； Enterogenic infection

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種起病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高的疾病，急性胰腺炎發(fā)病后容易造成腸機械屏障、腸生物屏障、腸免疫屏障功能障礙，使腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素通過黏膜進入血液，導致腸源性感染。目前認為其死亡和患者的炎癥反應綜合征、感染和菌血癥等相關，目前隨著綜合治療，炎癥反應綜合征在臨床上有下降趨勢，而感染近些年有升高的趨勢。如何控制胰腺壞死組織繼發(fā)感染及感染相關的器官衰竭是臨床上較為棘手的問題。本次研究就從腸內(nèi)、外營養(yǎng)方面進行分析。探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)在降低腸源性感染上的優(yōu)勢，并分析治療過程中的注意事項，以期尋找臨床降低腸源性感染的發(fā)生率，提高該病的治療水平，現(xiàn)在總結如下。endprint

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機選取2010年1月～2013年2月120例SAP患者為研究對象，隨機分成兩組，腸外營養(yǎng)組60例，男38例，女22例，年齡19～59歲，平均（45.9±6.1）歲；病程1～67h，平均（32.74±13.74）h；APACHE-Ⅱ評分平均（11.73±4.62）分； 腸內(nèi)營養(yǎng)組60例，男40例，女20例，年齡17～57歲，平均（44.7±6.3）歲；病程2～68h，平均（31.12±13.45）h；APACHE-Ⅱ評分平均（11.21±4.36）分。兩組患者在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分上比較無明顯差異性（P>0.05），具有可比性。SAP的診斷標準符合以下標準[1]：患者有腹痛等臨床標準，實驗室檢查以及影像學檢查確診為SAP，且符合以下4個中的一個：①局部有胰腺壞死、胰腺膿腫和假性腫并發(fā)癥；APACHE-Ⅱ評分≥8分，Ranson評分≥3分，CT分級為D、E級；②入院時間在72h內(nèi)；③年齡<65歲，既往無嚴重的肝腎功能、肺臟等功能障礙者。

1.2方法

入院后兩組患者均予以綜合處理，包括補充血容量，糾正電解質(zhì)酸堿平衡，抑酸，抗生素和生長抑素，配合中醫(yī)藥等對癥治療。腸外營養(yǎng)組患者采用腸外營養(yǎng)治療，治療前確保患者的心肺功能和血流動力學穩(wěn)定，采用中心靜脈和外周中心靜脈輸注，腸外營養(yǎng)制劑組成：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素。腸內(nèi)營養(yǎng)則分別發(fā)病入院后的第2天、第4天和第6天在X線透視下或胃鏡輔助下插入留置鼻空腸管，確定鼻空管末端位于屈氏韌帶以下15～20cm，置管后的第1天開始加溫器均勻地輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液制劑。開始以（23～30）mL/h速度進行輸注，在3～5d后過度到全量，輸注速度（90～120）mL/d。

1.3觀察指標

1.3.1兩組治療前后的白細胞、C反應蛋白變化 采用速率比濁法檢測患者治療前、治療后不同時間段的CRP和白細胞計數(shù)水平。

1.3.2 兩組患者治療前后的內(nèi)毒素水平 采用凝膠法檢測患者治療前后的內(nèi)毒素水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件處理，計量資料采用F檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組治療后臨床效果情況分析

對照組治愈55例，死亡5例，死亡率8.33%；觀察組治愈56例，死亡4例，死亡率6.67%。均未發(fā)生消化道穿孔、胰周膿腫等并發(fā)癥。對照組出現(xiàn)腹脹4例，腹瀉6例，經(jīng)過調(diào)節(jié)輸入速度和體位后緩解，觀察組未見明顯異常。以上情況兩組比較無明顯差異（P>0.05）。

2.2兩組治療后在腸源性感染指標情況比較

從以下的表格中看出，腸外營養(yǎng)組與腸內(nèi)營養(yǎng)組患者在入院后第3d、第5d、第7d、第9d腸源性感染指標WBC、CRP、內(nèi)毒素指標進行方差齊性檢查，P值均<0.05，說明上述指標在采用不同的治療方式治療后，發(fā)生的改變差異具有顯著性，有統(tǒng)計學意義。詳細數(shù)據(jù)見表1～3.

表1 兩組治療后在腸源性感染指標WBC情況比較（x±s，×109/L，n=60）

表2 兩組治療后在腸源性感染指標CRP情況比較（x±s，mg/L，n=60）

表3 兩組治療后在腸源性感染指標內(nèi)毒素情況比較（x±s，EU/mL，n=60）

3討論

急性胰腺炎發(fā)病一旦出現(xiàn)此感染，腸道內(nèi)部寄居菌群和毒素移位入血導致炎癥反應，刺激WBC升高。研究[3]指出，WBC、CRP、內(nèi)毒素水平可反應腸源性感染的嚴重程度。所以，加強營養(yǎng)支持顯得尤為重要，而研究[4]指出，腸外營養(yǎng)能滿足急性胰腺炎高代謝而對胰腺分泌無明顯刺激性，但是長期的腸外營養(yǎng)會造成腸道營養(yǎng)物質(zhì)缺乏丟失，誘發(fā)和加重MODS。

從本次研究結果看，腸內(nèi)外營養(yǎng)治療在預后轉(zhuǎn)歸和不良反應上比較無明顯差異性，而在研究中發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)較腸內(nèi)營養(yǎng)住院天數(shù)略長，這和兩組在控制腸源性感染上有明顯的差異性有關，這說明了腸外營養(yǎng)在對于急性胰腺炎細菌的抑制等方面較差，這和報道的結果是一致的。從結果看出，腸內(nèi)營養(yǎng)越早則腸源性感染指標WBC、CRP、內(nèi)毒素下降的越明顯，而入院后6d進行腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)屬于晚期腸內(nèi)營養(yǎng)，文獻[5]稱，腸內(nèi)營養(yǎng)超過6d開始進行其結果和腸外營養(yǎng)相近，這在本次研究中有所體現(xiàn)。

研究指出，腸內(nèi)營養(yǎng)之所以能降低腸源性感染，其作用機制可能和以下幾點有關[6]：①腸內(nèi)營養(yǎng)能保護腸黏膜完整性，對黏膜攝取各種營養(yǎng)物質(zhì)有促進作用，而腸外營養(yǎng)則相反，會造成黏膜的萎縮，黏膜屏障功能受損，引起腸道通透性增加而誘發(fā)菌群失調(diào)，造成細菌的內(nèi)移，引起胰腺等器官感染。②可糾正急性胰腺炎的營養(yǎng)異常性代謝，這主要是通過對膽囊的影響而發(fā)揮作用的。③提供營養(yǎng)底物，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠給胃腸道提供營養(yǎng)素，改善血供，促進上皮修復，有效的維持腸黏膜屏障功能完整性，避免額外分解[7]。④腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸道蠕動，維持正常的腸道功能，相反，腸外營養(yǎng)會造成腸道蠕動下降，進而造成管腔內(nèi)細菌大量生長或抑制腸系膜淋巴結和循環(huán)系統(tǒng)[8]。

就腸內(nèi)營養(yǎng)方式而言，本次研究采用的是鼻空腸管進行營養(yǎng)，文獻[9]稱，此方式是臨床上安全有效的營養(yǎng)支持方式，我們的經(jīng)驗有以下幾點：①患者的急性反應期要得到有效控制，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；②要確?；颊呶改c蠕動功能盡快得到恢復；③在實際操作過程中要小劑量開始，循序漸進[10]。

從本次研究結果看出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能早期治愈SAP，且不良反應發(fā)生率低，可縮短患者住院時間，且對于控制腸源性感染有明顯的臨床效果。但是基礎的禁食、胃腸減壓等基礎治療是必不可少的。

[參考文獻]

[1] 阮洪軍，胡智明，趙大建，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素的影響[J]. 中華消化雜志，2009， 29（1）：56-57.

[2] 李興華. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎治療的影響[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（16）：43-44.

[3] 陳明峰，徐璐. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的影響作用[J]. 實用中西醫(yī)結合臨床，2011，11（4）：16-18.

[4] 林玲萍，張智敏，鄭培奮，等. 老年重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持被動中止因素分析和護理[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17（2）：125-126.

[5] 詹勇強. 重癥急性胰腺炎合并感染早期診斷與治療的實驗研究[D]. 中山大學，2005，05（12）：474-476.

[6] 邱峰. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者胃腸功能和免疫功能的影響[D]. 南京大學，2009，10（10）：583-585.

[7] 張敏杰，王成友，詹勇強，等. 早期空腸內(nèi)營養(yǎng)防治大鼠重癥急性胰腺炎腸源性感染的實驗研究[J]. 中國普通外科雜志，2004，13（8）：626-628.

[8] 高勇強，康穎，王漢群，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對嚴重燒傷病人腸源性感染的防治[J]. 南華大學學報（醫(yī)學版），2003，

31（1）：94-95.

[9] 黃曉曦，王興鵬，吳愷，等. 持續(xù)早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護對重癥急性胰腺炎腸屏障功能影響的多中心隨機對照臨床試驗[J]. 中華消化雜志，2008，28（4）：225-229.

[10] 阮洪軍，胡智明，趙大建，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素的影響[J]. 中華消化雜志，2009， 29（1）：56-57.

（收稿日期：2013-08-07）endprint

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機選取2010年1月～2013年2月120例SAP患者為研究對象，隨機分成兩組，腸外營養(yǎng)組60例，男38例，女22例，年齡19～59歲，平均（45.9±6.1）歲；病程1～67h，平均（32.74±13.74）h；APACHE-Ⅱ評分平均（11.73±4.62）分； 腸內(nèi)營養(yǎng)組60例，男40例，女20例，年齡17～57歲，平均（44.7±6.3）歲；病程2～68h，平均（31.12±13.45）h；APACHE-Ⅱ評分平均（11.21±4.36）分。兩組患者在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分上比較無明顯差異性（P>0.05），具有可比性。SAP的診斷標準符合以下標準[1]：患者有腹痛等臨床標準，實驗室檢查以及影像學檢查確診為SAP，且符合以下4個中的一個：①局部有胰腺壞死、胰腺膿腫和假性腫并發(fā)癥；APACHE-Ⅱ評分≥8分，Ranson評分≥3分，CT分級為D、E級；②入院時間在72h內(nèi)；③年齡<65歲，既往無嚴重的肝腎功能、肺臟等功能障礙者。

1.2方法

入院后兩組患者均予以綜合處理，包括補充血容量，糾正電解質(zhì)酸堿平衡，抑酸，抗生素和生長抑素，配合中醫(yī)藥等對癥治療。腸外營養(yǎng)組患者采用腸外營養(yǎng)治療，治療前確?；颊叩男姆喂δ芎脱鲃恿W穩(wěn)定，采用中心靜脈和外周中心靜脈輸注，腸外營養(yǎng)制劑組成：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素。腸內(nèi)營養(yǎng)則分別發(fā)病入院后的第2天、第4天和第6天在X線透視下或胃鏡輔助下插入留置鼻空腸管，確定鼻空管末端位于屈氏韌帶以下15～20cm，置管后的第1天開始加溫器均勻地輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液制劑。開始以（23～30）mL/h速度進行輸注，在3～5d后過度到全量，輸注速度（90～120）mL/d。

1.3觀察指標

1.3.1兩組治療前后的白細胞、C反應蛋白變化 采用速率比濁法檢測患者治療前、治療后不同時間段的CRP和白細胞計數(shù)水平。

1.3.2 兩組患者治療前后的內(nèi)毒素水平 采用凝膠法檢測患者治療前后的內(nèi)毒素水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件處理，計量資料采用F檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組治療后臨床效果情況分析

對照組治愈55例，死亡5例，死亡率8.33%；觀察組治愈56例，死亡4例，死亡率6.67%。均未發(fā)生消化道穿孔、胰周膿腫等并發(fā)癥。對照組出現(xiàn)腹脹4例，腹瀉6例，經(jīng)過調(diào)節(jié)輸入速度和體位后緩解，觀察組未見明顯異常。以上情況兩組比較無明顯差異（P>0.05）。

2.2兩組治療后在腸源性感染指標情況比較

從以下的表格中看出，腸外營養(yǎng)組與腸內(nèi)營養(yǎng)組患者在入院后第3d、第5d、第7d、第9d腸源性感染指標WBC、CRP、內(nèi)毒素指標進行方差齊性檢查，P值均<0.05，說明上述指標在采用不同的治療方式治療后，發(fā)生的改變差異具有顯著性，有統(tǒng)計學意義。詳細數(shù)據(jù)見表1～3.

表1 兩組治療后在腸源性感染指標WBC情況比較（x±s，×109/L，n=60）

表2 兩組治療后在腸源性感染指標CRP情況比較（x±s，mg/L，n=60）

表3 兩組治療后在腸源性感染指標內(nèi)毒素情況比較（x±s，EU/mL，n=60）

3討論

急性胰腺炎發(fā)病一旦出現(xiàn)此感染，腸道內(nèi)部寄居菌群和毒素移位入血導致炎癥反應，刺激WBC升高。研究[3]指出，WBC、CRP、內(nèi)毒素水平可反應腸源性感染的嚴重程度。所以，加強營養(yǎng)支持顯得尤為重要，而研究[4]指出，腸外營養(yǎng)能滿足急性胰腺炎高代謝而對胰腺分泌無明顯刺激性，但是長期的腸外營養(yǎng)會造成腸道營養(yǎng)物質(zhì)缺乏丟失，誘發(fā)和加重MODS。

從本次研究結果看，腸內(nèi)外營養(yǎng)治療在預后轉(zhuǎn)歸和不良反應上比較無明顯差異性，而在研究中發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)較腸內(nèi)營養(yǎng)住院天數(shù)略長，這和兩組在控制腸源性感染上有明顯的差異性有關，這說明了腸外營養(yǎng)在對于急性胰腺炎細菌的抑制等方面較差，這和報道的結果是一致的。從結果看出，腸內(nèi)營養(yǎng)越早則腸源性感染指標WBC、CRP、內(nèi)毒素下降的越明顯，而入院后6d進行腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)屬于晚期腸內(nèi)營養(yǎng)，文獻[5]稱，腸內(nèi)營養(yǎng)超過6d開始進行其結果和腸外營養(yǎng)相近，這在本次研究中有所體現(xiàn)。

研究指出，腸內(nèi)營養(yǎng)之所以能降低腸源性感染，其作用機制可能和以下幾點有關[6]：①腸內(nèi)營養(yǎng)能保護腸黏膜完整性，對黏膜攝取各種營養(yǎng)物質(zhì)有促進作用，而腸外營養(yǎng)則相反，會造成黏膜的萎縮，黏膜屏障功能受損，引起腸道通透性增加而誘發(fā)菌群失調(diào)，造成細菌的內(nèi)移，引起胰腺等器官感染。②可糾正急性胰腺炎的營養(yǎng)異常性代謝，這主要是通過對膽囊的影響而發(fā)揮作用的。③提供營養(yǎng)底物，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠給胃腸道提供營養(yǎng)素，改善血供，促進上皮修復，有效的維持腸黏膜屏障功能完整性，避免額外分解[7]。④腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸道蠕動，維持正常的腸道功能，相反，腸外營養(yǎng)會造成腸道蠕動下降，進而造成管腔內(nèi)細菌大量生長或抑制腸系膜淋巴結和循環(huán)系統(tǒng)[8]。

就腸內(nèi)營養(yǎng)方式而言，本次研究采用的是鼻空腸管進行營養(yǎng)，文獻[9]稱，此方式是臨床上安全有效的營養(yǎng)支持方式，我們的經(jīng)驗有以下幾點：①患者的急性反應期要得到有效控制，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；②要確保患者胃腸蠕動功能盡快得到恢復；③在實際操作過程中要小劑量開始，循序漸進[10]。

從本次研究結果看出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能早期治愈SAP，且不良反應發(fā)生率低，可縮短患者住院時間，且對于控制腸源性感染有明顯的臨床效果。但是基礎的禁食、胃腸減壓等基礎治療是必不可少的。

[參考文獻]

[1] 阮洪軍，胡智明，趙大建，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素的影響[J]. 中華消化雜志，2009， 29（1）：56-57.

[2] 李興華. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎治療的影響[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（16）：43-44.

[3] 陳明峰，徐璐. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的影響作用[J]. 實用中西醫(yī)結合臨床，2011，11（4）：16-18.

[4] 林玲萍，張智敏，鄭培奮，等. 老年重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持被動中止因素分析和護理[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17（2）：125-126.

[5] 詹勇強. 重癥急性胰腺炎合并感染早期診斷與治療的實驗研究[D]. 中山大學，2005，05（12）：474-476.

[6] 邱峰. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者胃腸功能和免疫功能的影響[D]. 南京大學，2009，10（10）：583-585.

[7] 張敏杰，王成友，詹勇強，等. 早期空腸內(nèi)營養(yǎng)防治大鼠重癥急性胰腺炎腸源性感染的實驗研究[J]. 中國普通外科雜志，2004，13（8）：626-628.

[8] 高勇強，康穎，王漢群，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對嚴重燒傷病人腸源性感染的防治[J]. 南華大學學報（醫(yī)學版），2003，

31（1）：94-95.

[9] 黃曉曦，王興鵬，吳愷，等. 持續(xù)早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護對重癥急性胰腺炎腸屏障功能影響的多中心隨機對照臨床試驗[J]. 中華消化雜志，2008，28（4）：225-229.

[10] 阮洪軍，胡智明，趙大建，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素的影響[J]. 中華消化雜志，2009， 29（1）：56-57.

（收稿日期：2013-08-07）endprint

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機選取2010年1月～2013年2月120例SAP患者為研究對象，隨機分成兩組，腸外營養(yǎng)組60例，男38例，女22例，年齡19～59歲，平均（45.9±6.1）歲；病程1～67h，平均（32.74±13.74）h；APACHE-Ⅱ評分平均（11.73±4.62）分； 腸內(nèi)營養(yǎng)組60例，男40例，女20例，年齡17～57歲，平均（44.7±6.3）歲；病程2～68h，平均（31.12±13.45）h；APACHE-Ⅱ評分平均（11.21±4.36）分。兩組患者在性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分上比較無明顯差異性（P>0.05），具有可比性。SAP的診斷標準符合以下標準[1]：患者有腹痛等臨床標準，實驗室檢查以及影像學檢查確診為SAP，且符合以下4個中的一個：①局部有胰腺壞死、胰腺膿腫和假性腫并發(fā)癥；APACHE-Ⅱ評分≥8分，Ranson評分≥3分，CT分級為D、E級；②入院時間在72h內(nèi)；③年齡<65歲，既往無嚴重的肝腎功能、肺臟等功能障礙者。

1.2方法

入院后兩組患者均予以綜合處理，包括補充血容量，糾正電解質(zhì)酸堿平衡，抑酸，抗生素和生長抑素，配合中醫(yī)藥等對癥治療。腸外營養(yǎng)組患者采用腸外營養(yǎng)治療，治療前確保患者的心肺功能和血流動力學穩(wěn)定，采用中心靜脈和外周中心靜脈輸注，腸外營養(yǎng)制劑組成：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素。腸內(nèi)營養(yǎng)則分別發(fā)病入院后的第2天、第4天和第6天在X線透視下或胃鏡輔助下插入留置鼻空腸管，確定鼻空管末端位于屈氏韌帶以下15～20cm，置管后的第1天開始加溫器均勻地輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液制劑。開始以（23～30）mL/h速度進行輸注，在3～5d后過度到全量，輸注速度（90～120）mL/d。

1.3觀察指標

1.3.1兩組治療前后的白細胞、C反應蛋白變化 采用速率比濁法檢測患者治療前、治療后不同時間段的CRP和白細胞計數(shù)水平。

1.3.2 兩組患者治療前后的內(nèi)毒素水平 采用凝膠法檢測患者治療前后的內(nèi)毒素水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件處理，計量資料采用F檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組治療后臨床效果情況分析

對照組治愈55例，死亡5例，死亡率8.33%；觀察組治愈56例，死亡4例，死亡率6.67%。均未發(fā)生消化道穿孔、胰周膿腫等并發(fā)癥。對照組出現(xiàn)腹脹4例，腹瀉6例，經(jīng)過調(diào)節(jié)輸入速度和體位后緩解，觀察組未見明顯異常。以上情況兩組比較無明顯差異（P>0.05）。

2.2兩組治療后在腸源性感染指標情況比較

從以下的表格中看出，腸外營養(yǎng)組與腸內(nèi)營養(yǎng)組患者在入院后第3d、第5d、第7d、第9d腸源性感染指標WBC、CRP、內(nèi)毒素指標進行方差齊性檢查，P值均<0.05，說明上述指標在采用不同的治療方式治療后，發(fā)生的改變差異具有顯著性，有統(tǒng)計學意義。詳細數(shù)據(jù)見表1～3.

表1 兩組治療后在腸源性感染指標WBC情況比較（x±s，×109/L，n=60）

表2 兩組治療后在腸源性感染指標CRP情況比較（x±s，mg/L，n=60）

表3 兩組治療后在腸源性感染指標內(nèi)毒素情況比較（x±s，EU/mL，n=60）

3討論

急性胰腺炎發(fā)病一旦出現(xiàn)此感染，腸道內(nèi)部寄居菌群和毒素移位入血導致炎癥反應，刺激WBC升高。研究[3]指出，WBC、CRP、內(nèi)毒素水平可反應腸源性感染的嚴重程度。所以，加強營養(yǎng)支持顯得尤為重要，而研究[4]指出，腸外營養(yǎng)能滿足急性胰腺炎高代謝而對胰腺分泌無明顯刺激性，但是長期的腸外營養(yǎng)會造成腸道營養(yǎng)物質(zhì)缺乏丟失，誘發(fā)和加重MODS。

從本次研究結果看，腸內(nèi)外營養(yǎng)治療在預后轉(zhuǎn)歸和不良反應上比較無明顯差異性，而在研究中發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)較腸內(nèi)營養(yǎng)住院天數(shù)略長，這和兩組在控制腸源性感染上有明顯的差異性有關，這說明了腸外營養(yǎng)在對于急性胰腺炎細菌的抑制等方面較差，這和報道的結果是一致的。從結果看出，腸內(nèi)營養(yǎng)越早則腸源性感染指標WBC、CRP、內(nèi)毒素下降的越明顯，而入院后6d進行腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)屬于晚期腸內(nèi)營養(yǎng)，文獻[5]稱，腸內(nèi)營養(yǎng)超過6d開始進行其結果和腸外營養(yǎng)相近，這在本次研究中有所體現(xiàn)。

研究指出，腸內(nèi)營養(yǎng)之所以能降低腸源性感染，其作用機制可能和以下幾點有關[6]：①腸內(nèi)營養(yǎng)能保護腸黏膜完整性，對黏膜攝取各種營養(yǎng)物質(zhì)有促進作用，而腸外營養(yǎng)則相反，會造成黏膜的萎縮，黏膜屏障功能受損，引起腸道通透性增加而誘發(fā)菌群失調(diào)，造成細菌的內(nèi)移，引起胰腺等器官感染。②可糾正急性胰腺炎的營養(yǎng)異常性代謝，這主要是通過對膽囊的影響而發(fā)揮作用的。③提供營養(yǎng)底物，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠給胃腸道提供營養(yǎng)素，改善血供，促進上皮修復，有效的維持腸黏膜屏障功能完整性，避免額外分解[7]。④腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸道蠕動，維持正常的腸道功能，相反，腸外營養(yǎng)會造成腸道蠕動下降，進而造成管腔內(nèi)細菌大量生長或抑制腸系膜淋巴結和循環(huán)系統(tǒng)[8]。

就腸內(nèi)營養(yǎng)方式而言，本次研究采用的是鼻空腸管進行營養(yǎng)，文獻[9]稱，此方式是臨床上安全有效的營養(yǎng)支持方式，我們的經(jīng)驗有以下幾點：①患者的急性反應期要得到有效控制，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；②要確保患者胃腸蠕動功能盡快得到恢復；③在實際操作過程中要小劑量開始，循序漸進[10]。

從本次研究結果看出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能早期治愈SAP，且不良反應發(fā)生率低，可縮短患者住院時間，且對于控制腸源性感染有明顯的臨床效果。但是基礎的禁食、胃腸減壓等基礎治療是必不可少的。

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[9] 黃曉曦，王興鵬，吳愷，等. 持續(xù)早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護對重癥急性胰腺炎腸屏障功能影響的多中心隨機對照臨床試驗[J]. 中華消化雜志，2008，28（4）：225-229.

[10] 阮洪軍，胡智明，趙大建，等. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者血清內(nèi)毒素的影響[J]. 中華消化雜志，2009， 29（1）：56-57.

（收稿日期：2013-08-07）endprint