腹腔鏡與開腹手術治療粘連性腸梗阻的對比研究

陳軍杰　劉衛懷

[摘要] 目的 對比分析腹腔鏡與開腹手術治療粘連性腸梗阻的手術效果，為提高粘連性腸梗阻的手術療效提供參考依據。方法 將我科2009年1月～2013年1月手術治療的粘連性腸梗阻患者60例作為研究對象，術前均行B超、立位平片和腹部CT檢查確診，其中32例粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡手術（研究組）、28例粘連性腸梗阻患者行開腹手術（對照組），觀察比較兩組的手術時間、手術出血量、胃腸功能恢復時間、術后離床活動時間、拔導尿管時間、住院總天數以及兩組術中及術后并發癥，包括術中小腸或腸壁損傷、切口感染、肺部感染、術后腸漏、切口愈合不良、出現再次梗阻。 結果 研究組32例患者中，1例患者因腸管間團狀粘連，1例因腹壁網膜間廣泛粘連，中途改行開腹手術；余在腹腔鏡下順利完成手術。研究組患者術中出血量（50.2±8.5） mL、術后離床活動時間（11.3±1.6） h、胃腸功能恢復時間（2.8±0.3） d、拔導尿管時間（3.1±0.8） d、住院總天數（5.2±0.6） d， 明顯短于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。研究組術中及術后并發癥發生率達13.3%，明顯低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。結論 與開腹手術治療粘連性腸梗阻的療效比較，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有出血少、創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，且可以縮短住院時間，值得基層醫院廣泛推廣和應用。

[關鍵詞] 粘連性腸梗阻；腹腔鏡；開腹手術；并發癥

[中圖分類號] R656.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）04-0036-03

粘連性腸梗阻是外科的常見病、多發病，多由手術創傷、腹腔炎癥等引起，其發生率占各類腸梗阻的20%～63%[1]。粘連性腸梗阻保守治療效果欠佳，并有可能延誤治療時機，造成腸壞死、腹膜炎等并發癥[2]。對于腸梗阻應采取積極手術治療，但開腹手術雖能解除粘連，緩解癥狀，但常形成新的創面及粘連，術后再梗阻發生率高[3]。近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻已經廣泛應用于臨床，并取得了較好的效果。本研究旨在通過對比分析腹腔鏡與開腹手術治療粘連性腸梗阻的手術效果，為提高粘連性腸梗阻的手術療效提供參考依據。 選擇2009年1月～2013年1月在我院行手術治療的粘連性腸梗阻患者60例，其中32例行粘連性腸梗阻患者腹腔鏡手術、28例粘連性腸梗阻患者行開腹手術，現將兩種手術方法對比分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將我科2009年1月～2013年1月手術治療的粘連性腸梗阻患者60例作為研究對象，術前均行B超、立位平片和腹部CT檢查確診，排除術中探查腸管廣泛粘連、粘連緊密者，以及合并心血管、肝、腎和造血系統等嚴重疾病以及精神病患者、腸道腫瘤引起的梗阻者。其中男32例，女28例；年齡13～76歲，平均（57.3±7.1）歲；均為術后粘連性腸梗阻患者。其中54例均有腹部手術史，占90%。病史最短1年，最長16年，平均（7.6±0.6）年。梗阻發作距首次手術時間2～6個月，發作頻率： 每1～3個月1次?；颊呔嬖诘湫偷母共棵浲础I吐、肛門停止排氣排便、腸蠕動增強和腸鳴音亢進等。其中32例行粘連性腸梗阻患者腹腔鏡手術（研究組）、28例粘連性腸梗阻患者行開腹手術（對照組），兩組患者性別、年齡、病史、首次手術等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 研究組行腹腔鏡粘連松解術 距原切口6～8 cm處進氣腹針，注入CO2，建立人工氣腹，壓力12～14 mm Hg，插入腹腔鏡，探查腹腔內粘連情況，直視下再置入另一操作孔及1～2個輔助操作孔，束帶粘連致小腸梗阻，予電凝鉤或超聲刀切除束帶，對小腸與腹壁切口粘連成角，用電凝鉤、剪、鉗、及超聲刀等分離粘連；腸與腸之間粘連，盡量予5 mm超聲刀分離粘連，術中如有損傷漿肌層或全層腸壁，應予修補；對有腸管破損者，予生理鹽水沖洗，常規使用透明質酸鈉、己丁糖等防粘連劑于粘連及切口部位，以防復發。

1.2.2 對照組行開腹手術 取正中切口或原手術切口為手術入路。明確梗阻部位和粘連情況，采用銳性和鈍性結合方式分離粘連，及時修補破損的漿肌層或腸管全層。分離困難的少量小腸，酌情行小腸部分切除。將透明質酸鈉涂抹于創面，以減少術后再次粘連。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組的手術時間、手術出血量、胃腸功能恢復時間、術后離床活動時間、拔導尿管時間、住院總天數；以及兩組術中及術后并發癥，包括術中小腸或腸壁損傷、切口感染、肺部感染、術后腸漏、切口愈合不良、出現再次梗阻。

1.4 統計學方法

對所有病例資料的數據均應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，其中手術時間、手術出血量、胃腸功能恢復時間、術后離床活動時間、拔導尿管時間、住院總天數等均為計量資料，其中計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。其中并發癥發生率等為計數資料，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術觀察指標對比

見表2。兩組手術均順利完成，且均放置了腹腔引流管。研究組32例患者中，1例患者因腸管間團狀粘連，1例因腹壁網膜間廣泛粘連，中途改行開腹手術；余在腹腔鏡下順利完成手術。研究組患者術中出血量（50.2±8.5）mL，明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后患者疼痛輕微，6～12 h后離床活動，平均術后離床活動時間（11.3±1.6）h，明顯少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者胃腸功能恢復時間為（2.8±0.3）d，明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者拔導尿管時間（3.1±0.8）d，明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。根據胃腸功能恢復情況指導進食，6～36 h后排氣，研究組患者術后4～7 d后出院，住院平均總天數（5.2±0.6）d，明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者術中及術后并發癥比較

研究組無一例發生切口感染及切口愈合不良，研究組術中及術后并發癥發生率達13.3%，明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術中研究組出現小腸或腸壁損傷1例，應用腔鏡下4-0薇喬線完成破損腸管修補。見表3。

3 討論

粘連性腸梗阻是外科的常見病，主要是由于腸粘連形成的纖維索帶提拉腸管扭曲、牽拉成角或壓迫腸管所致[4]。其臨床表現主要為腹部陣發性疼痛，疼痛難忍，并伴有惡心、嘔吐、腹脹、不排氣、排便等癥狀[5]。粘連性腸梗阻易反復發作，保守治療效果欠佳，無法完全松解粘連，嚴重影響了患者的生活質量[6]。粘連性腸梗阻一旦發生，治療十分困難，手術具有解除梗阻、去除病因，緩解臨床癥狀的作用，目前治療腸梗阻最主要、效果肯定的手段，但如果手術治療不當會導致粘連加重以及新發粘連，形成惡性循環[7]。傳統的開腹術雖能消除原粘連，但其創傷大，恢復時間較長，且再粘連發生率較高[8]。本研究表2、3結果顯示，對照組行開腹手術患者的術中出血量較多（66.5±6.1）mL，且患者術后胃腸功能恢復時間長達（4.1±1.1）d，明顯多于研究組，對照組患者術后離床活動時間（71.4±13.7）h，明顯長于研究組。與郭中恒等[9]報道的觀點是一致的。且對照組術后隨訪6個月，結果顯示，出現再次梗阻4例（14.3%），明顯高于研究組（3.3%），差異具有顯著性。我們的經驗顯示，腹腔鏡粘連松解術多適用于僅有1～2次腹部手術史的單純性完全或不完全性梗阻、腹脹較輕者，經保守治療雖癥狀減輕或緩解但癥狀反復發作者，而對嚴重腹脹、疑有絞窄腸梗阻、全身情況差不能耐受氣腹及手術、術中探查廣泛粘連、惡性腫瘤腹腔內廣泛轉移、瘤性粘連均為腹腔鏡手術禁忌證。應用腹腔鏡治療腸粘連具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、腸蠕動恢復快、可術中探查進一步明確診斷、術后再粘連率低等優點[10-14]。

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術治療腸梗阻的優勢主要體現為：建立氣腹后視野直觀、開闊，對梗阻部位和性質作出準確判斷，為制定手術方案提供重要依據；特別是與腹部粘連成角的腸管一目了然，避免了臟器暴露和受異物刺激，有利于患者胃腸功能的恢復；創口小也同時降低了感染率，減少對組織的切割損傷和縫線反應，減少腹壁下粘連；且腹壁切口瘢痕極小，遠離有創面的腸管和原粘連部位，有利于預防再粘連的發生[15]。另外，術中操作應注意動作輕柔，盡量減少出血量，分離粘連腸管時，遵循寧傷腹膜勿傷腸管的原則。保留腸管的完整性，避免腸穿孔。術中確切止血，盡量不留置引流管，放置引流本身也是導致粘連性腸梗阻復發的危險因素之一。術后早期離床活動，及時補充水電解質及靜脈營養都能預防腸粘連[16]。

綜上，與開腹手術治療粘連性腸梗阻的療效比較，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有出血少、創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，且可以縮短住院時間，值得基層醫院廣泛推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 代朗月，彭啟平. 開腹與腹腔鏡膽囊手術對術后腸粘連影響的比較[J]. 中國基層醫藥，2012，19（23）：3627-3628.

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[6] 王順燦，敖學斌，張永周，等. 腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻的臨床體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012， 17（12）：920-922.

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[8] 陳玉國，張紅文，許艷花，等. 腹腔鏡聯合中藥治療粘連性腸梗阻對比分析[J]. 中國中西醫結合外科雜志，2013， 19（2）：161-163.

[9] 郭中恒，宋林，張子臻. 腹腔鏡手術聯合中藥治療急性粘連性腸梗阻療效觀察[J]. 山東醫藥，2010，50（14）：51.

[10] 陳海生，萬恒榮，李建明. 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻18例體會[J]. 河北醫學，2010，16（5）：585-586.

[11] 張興宏. 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻26例體會[J]. 醫學信息，2010，23（8）：3915.

[12] 陳胤，吳國慶，穆宇，等. 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻30例臨床體會[J]. 中華普外科手術學雜志，2011，5（1）：57.

[13] 于鵬，張瑩. 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻33例體會[J]. 中外醫學研究，2010，8（27）：41-42.

[14] 陳季松，張先林，龔學東. 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床分析[J]. 中國醫學創新，2011，8（34）：28-29.

[15] 華社發. 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床體會[J]. 當代醫學，2010，16（13）：97.

[16] 周師南，許宏賢，劉永杰. 腹腔鏡下腸粘連松解術用于粘連性腸梗阻的療效分析[J]. 臨床醫學，2011，31（8）：59-60.

（收稿日期：2013-09-06）

2.2兩組患者術中及術后并發癥比較

研究組無一例發生切口感染及切口愈合不良，研究組術中及術后并發癥發生率達13.3%，明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術中研究組出現小腸或腸壁損傷1例，應用腔鏡下4-0薇喬線完成破損腸管修補。見表3。

3 討論

粘連性腸梗阻是外科的常見病，主要是由于腸粘連形成的纖維索帶提拉腸管扭曲、牽拉成角或壓迫腸管所致[4]。其臨床表現主要為腹部陣發性疼痛，疼痛難忍，并伴有惡心、嘔吐、腹脹、不排氣、排便等癥狀[5]。粘連性腸梗阻易反復發作，保守治療效果欠佳，無法完全松解粘連，嚴重影響了患者的生活質量[6]。粘連性腸梗阻一旦發生，治療十分困難，手術具有解除梗阻、去除病因，緩解臨床癥狀的作用，目前治療腸梗阻最主要、效果肯定的手段，但如果手術治療不當會導致粘連加重以及新發粘連，形成惡性循環[7]。傳統的開腹術雖能消除原粘連，但其創傷大，恢復時間較長，且再粘連發生率較高[8]。本研究表2、3結果顯示，對照組行開腹手術患者的術中出血量較多（66.5±6.1）mL，且患者術后胃腸功能恢復時間長達（4.1±1.1）d，明顯多于研究組，對照組患者術后離床活動時間（71.4±13.7）h，明顯長于研究組。與郭中恒等[9]報道的觀點是一致的。且對照組術后隨訪6個月，結果顯示，出現再次梗阻4例（14.3%），明顯高于研究組（3.3%），差異具有顯著性。我們的經驗顯示，腹腔鏡粘連松解術多適用于僅有1～2次腹部手術史的單純性完全或不完全性梗阻、腹脹較輕者，經保守治療雖癥狀減輕或緩解但癥狀反復發作者，而對嚴重腹脹、疑有絞窄腸梗阻、全身情況差不能耐受氣腹及手術、術中探查廣泛粘連、惡性腫瘤腹腔內廣泛轉移、瘤性粘連均為腹腔鏡手術禁忌證。應用腹腔鏡治療腸粘連具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、腸蠕動恢復快、可術中探查進一步明確診斷、術后再粘連率低等優點[10-14]。

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術治療腸梗阻的優勢主要體現為：建立氣腹后視野直觀、開闊，對梗阻部位和性質作出準確判斷，為制定手術方案提供重要依據；特別是與腹部粘連成角的腸管一目了然，避免了臟器暴露和受異物刺激，有利于患者胃腸功能的恢復；創口小也同時降低了感染率，減少對組織的切割損傷和縫線反應，減少腹壁下粘連；且腹壁切口瘢痕極小，遠離有創面的腸管和原粘連部位，有利于預防再粘連的發生[15]。另外，術中操作應注意動作輕柔，盡量減少出血量，分離粘連腸管時，遵循寧傷腹膜勿傷腸管的原則。保留腸管的完整性，避免腸穿孔。術中確切止血，盡量不留置引流管，放置引流本身也是導致粘連性腸梗阻復發的危險因素之一。術后早期離床活動，及時補充水電解質及靜脈營養都能預防腸粘連[16]。

綜上，與開腹手術治療粘連性腸梗阻的療效比較，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有出血少、創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，且可以縮短住院時間，值得基層醫院廣泛推廣和應用。

[參考文獻]

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[13] 于鵬，張瑩. 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻33例體會[J]. 中外醫學研究，2010，8（27）：41-42.

[14] 陳季松，張先林，龔學東. 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床分析[J]. 中國醫學創新，2011，8（34）：28-29.

[15] 華社發. 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床體會[J]. 當代醫學，2010，16（13）：97.

[16] 周師南，許宏賢，劉永杰. 腹腔鏡下腸粘連松解術用于粘連性腸梗阻的療效分析[J]. 臨床醫學，2011，31（8）：59-60.

（收稿日期：2013-09-06）

2.2兩組患者術中及術后并發癥比較

研究組無一例發生切口感染及切口愈合不良，研究組術中及術后并發癥發生率達13.3%，明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術中研究組出現小腸或腸壁損傷1例，應用腔鏡下4-0薇喬線完成破損腸管修補。見表3。

3 討論

粘連性腸梗阻是外科的常見病，主要是由于腸粘連形成的纖維索帶提拉腸管扭曲、牽拉成角或壓迫腸管所致[4]。其臨床表現主要為腹部陣發性疼痛，疼痛難忍，并伴有惡心、嘔吐、腹脹、不排氣、排便等癥狀[5]。粘連性腸梗阻易反復發作，保守治療效果欠佳，無法完全松解粘連，嚴重影響了患者的生活質量[6]。粘連性腸梗阻一旦發生，治療十分困難，手術具有解除梗阻、去除病因，緩解臨床癥狀的作用，目前治療腸梗阻最主要、效果肯定的手段，但如果手術治療不當會導致粘連加重以及新發粘連，形成惡性循環[7]。傳統的開腹術雖能消除原粘連，但其創傷大，恢復時間較長，且再粘連發生率較高[8]。本研究表2、3結果顯示，對照組行開腹手術患者的術中出血量較多（66.5±6.1）mL，且患者術后胃腸功能恢復時間長達（4.1±1.1）d，明顯多于研究組，對照組患者術后離床活動時間（71.4±13.7）h，明顯長于研究組。與郭中恒等[9]報道的觀點是一致的。且對照組術后隨訪6個月，結果顯示，出現再次梗阻4例（14.3%），明顯高于研究組（3.3%），差異具有顯著性。我們的經驗顯示，腹腔鏡粘連松解術多適用于僅有1～2次腹部手術史的單純性完全或不完全性梗阻、腹脹較輕者，經保守治療雖癥狀減輕或緩解但癥狀反復發作者，而對嚴重腹脹、疑有絞窄腸梗阻、全身情況差不能耐受氣腹及手術、術中探查廣泛粘連、惡性腫瘤腹腔內廣泛轉移、瘤性粘連均為腹腔鏡手術禁忌證。應用腹腔鏡治療腸粘連具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、腸蠕動恢復快、可術中探查進一步明確診斷、術后再粘連率低等優點[10-14]。

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術治療腸梗阻的優勢主要體現為：建立氣腹后視野直觀、開闊，對梗阻部位和性質作出準確判斷，為制定手術方案提供重要依據；特別是與腹部粘連成角的腸管一目了然，避免了臟器暴露和受異物刺激，有利于患者胃腸功能的恢復；創口小也同時降低了感染率，減少對組織的切割損傷和縫線反應，減少腹壁下粘連；且腹壁切口瘢痕極小，遠離有創面的腸管和原粘連部位，有利于預防再粘連的發生[15]。另外，術中操作應注意動作輕柔，盡量減少出血量，分離粘連腸管時，遵循寧傷腹膜勿傷腸管的原則。保留腸管的完整性，避免腸穿孔。術中確切止血，盡量不留置引流管，放置引流本身也是導致粘連性腸梗阻復發的危險因素之一。術后早期離床活動，及時補充水電解質及靜脈營養都能預防腸粘連[16]。

綜上，與開腹手術治療粘連性腸梗阻的療效比較，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有出血少、創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，且可以縮短住院時間，值得基層醫院廣泛推廣和應用。

[參考文獻]

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[6] 王順燦，敖學斌，張永周，等. 腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻的臨床體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012， 17（12）：920-922.

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[15] 華社發. 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床體會[J]. 當代醫學，2010，16（13）：97.

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（收稿日期：2013-09-06）