未雨綢繆防范產后出血

俗語說“水是生命之源”，研究認為人離開水只能活3天，然而，人沒有血，則分分鐘會面臨死亡的威脅。每一個孕婦，在分娩期都有可能遭遇嚴重的急重癥，即“產后出血”——胎兒娩出后24小時內失血量超過500毫升。很多人會覺得這是小概率事件，自己不會那么倒霉，而且當今醫學已經得到高度發展，即使發生，也可以輸血搶救，不會有太大問題。事實果真如此嗎？

臨床上，產后出血一直都是孕產婦死亡的最主要原因，全世界每7分鐘就有1名孕產婦因產后出血死亡。我國也不例外，特別在貧困地區，每4例孕產婦死亡中就有l例的直接死亡原因是產后出血。大城市的醫療資源相對豐富，產后出血已經不再是導致產婦死亡的主要原因，但近年來隨著高齡、肥胖、剖宮產后再次妊娠的產婦增加，失血超過I 000 -1 500毫升的發生率也明顯增加。即使經過搶救挽回生命，幸存的產婦還會因為失血過多、休克、感染導致子宮切除、心肝腎等功能損傷，或者因大量輸血傳染上乙肝、丙肝、艾滋病等，嚴重影響今后的生活質量。即使是最輕微的產后出血，也會引起貧血，致使產后恢復緩慢。因此，防治產后出血是產科醫生最重要的任務之一，而且僅僅依靠醫生的努力是不夠的。

典型案例1 反復流產，胎盤不能娩出

24歲的小儷在兩次失敗的戀愛后，終于找到自己的真命天子，喜結良緣，婚后很快懷孕，孕期產檢都很正常。在經歷十多個小時漫長而幸福的產痛后，順利生下了一個哭聲響亮的寶寶。但是，當產房外的家人還沉浸在迎接新生命的喜悅中時，產床上的小儷卻遭受了產后出血。醫生說她的胎盤粘在子宮上不能自行娩出，無論是子宮按摩、牽拉臍帶還是促進子宮收縮的藥物都沒有效果，需要立即人工剝離。可是接產醫生忙了半天，胎盤只能取出很少一部分。急忙找來其他幾位高級產科醫生幫助，但大部分胎盤還是牢牢地粘在子宮上。慢慢地，小儷也感到了心慌、出冷汗、無力。醫生說出血已經超過1 200毫升，出現了休克癥狀，需要輸血，若出血不止就有子宮切除的可能。此時全家人都慌了，也難以接受這嚴酷的現實。因當地醫院的救治措施有限，醫生采用官腔填紗條緊急止血后，小儷被連夜轉診到省城的三級甲等綜合醫院繼續救治。

專家視點：減少手術創傷，保留生育功能

大多數胎盤會在胎兒娩出后15分鐘內自行娩出，若30分鐘胎盤仍不排出，產后出血的可能性就會明顯增加。由于胎兒是通過胎盤從母體獲得各種養分，其血流速度很快，當胎盤不能剝離而殘留在子宮內持續出血，每一分鐘產婦就會丟失500毫升血液，相當于全身血容量的十分之一，需要緊急止血以挽救產婦的生命。

回顧以往的病史，小儷婚前有過三次人工流產史，反復多次手術會使子宮內膜損傷，這是導致胎盤粘連不能自行娩出的主要原因。其他會引起胎盤殘留或剝離不全的原因還有官腔感染、子宮畸形、合并子宮肌瘤、產婦高度緊張等。

轉診后，小儷接受了急診超聲檢查，發現胎盤與子宮之間僅有小部分粘連緊密，在超聲的嚴密監護下，醫生小心地取出了絕大部分胎盤，約2立方厘米大小的胎盤仍殘留無法清理。考慮到產婦年輕，需要保留生育功能，在后繼的保守治療和監護下，半年以后剩余的胎盤終于慢慢吸收了。

產前檢查中，超聲有時候能發現胎盤和子宮粘連的證據，但大多數情況下難以發現。而剖宮產的失血量常常是自然順產的2倍，因此，若有胎盤和子宮粘連的產婦接受剖宮產，更難避免大量產后出血的結局，情況可能會更糟糕。

典型案例2 胎盤植入子宮疤痕，子宮難以保留

12年前，陳怡迎來了她的第一個孩子，由于畏懼產痛，也沒有再次生育的意愿，就毫不猶豫地直接選擇了剖宮產。后來因意外懷孕又流產3次。2年前，36歲的陳怡再婚了，不得不再次生育，可是從懷孕40天起就有間斷陰道出血，經過保胎治療，才熬到了妊娠近7個月。此時，突然出現比月經量還多的大量陰道流血，超聲檢查發現，胎盤覆蓋在原來的子宮疤痕上，是完全性前置胎盤伴胎盤植入，醫生說再次剖宮產時需要切除子宮，更重要的是手術中會損傷到膀胱和輸尿管，胎兒還要早產，不僅并發癥很多，還有生命危險。陳怡及其家人希望不僅要活命，而且能保留子宮。然而，輾轉了幾家專科醫院，都因為手術復雜、風險太高無法接受。

專家視點：精細的圍手術期管理，提高救治成功率

在我國上世紀80 - 90年代高剖宮產率的時代背景下，類似陳怡的病例很多。因為那時年輕的媽媽在第一次生育時并不打算生二胎，也不會考慮到孩子夭折、意外死亡、再婚等人生曲折可能會降臨到自己身上。有數據顯示，一次流產會使胎盤前置風險增加近2倍，三次流產增加近4倍；而一次剖宮產，前置胎盤的風險就會增加近5倍。

胎盤植入到子宮、穿透到膀胱，是產科極其危險的情況，手術范圍大，失血速度快，90%的孕婦要接受輸血治療，有時失血量高達2-3萬毫升，救治費用高昂。為了降低孕產婦死亡率，手術前醫生會進行彩色多普勒超聲以及核磁共振檢查，以評估胎盤植入的位置、植入的深度和面積大小，明確手術范圍，其準確率可達到80% - 90%。要準備足夠的血源，手術時需要包括產科、婦科、泌尿外科、放射介入科、手術麻醉科、新生兒科、重癥監護室等多學科醫生的共同救治。但即便如此，死亡率仍然高達7%。

陳怡術前診斷發現的情況很糟糕，胎盤已經穿透至膀胱肌層，不僅需要切除子宮，而且膀胱也切除部分并進行了修補。慶幸的是，多學科合作大大減少了產后失血量，總算是有驚無險。術后第4天，母兒平安出院。

專家提示

1.產后出血尚無法有效預測他預防，每位準媽媽都應有應對突發產后出血的心理準備。

2.未雨綢繆，平時要注意保護子宮，免受手術傷害。沒有生育計劃時，要做好避孕措施。人工流產可能會使下次妊娠發生胎盤植入、前置胎盤等，而這些都是產后出血的主要原因。如果有生育計劃，也請盡早，35歲以后孕婦體能等各方面都逐漸下降，且更容易有并發癥出現。

3妊娠后定期產檢，可以及早發現一部分產后出血的高危因素，如妊娠期高血壓、妊娠期肝內膽汁郁積癥、血小板減少等。盡早治療，提前做好預防和治療措施。

4.飲食均衡，適當增重，減少巨大兒、羊水過多的風險，避免胎兒過大引起產后子宮收縮不良而出血。

5.產時不要無理由的要求剖宮產，因為剖宮產本身就會增加產后出血風險.一旦再次妊娠，胎盤前置、胎盤植入風險很高。