臨床路徑式教學(xué)在胃腸外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

張勇 陳凜

解放軍總醫(yī)院普通外科，北京100853

臨床路徑式教學(xué)在胃腸外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

張勇 陳凜

解放軍總醫(yī)院普通外科，北京100853

目的研究臨床路徑式教學(xué)在胃腸外科研究生教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法將2012年7月～2013年7月于解放軍總醫(yī)院普通外科實(shí)習(xí)的42名研究生隨機(jī)分為臨床路徑組和常規(guī)教學(xué)組，每組各21名。臨床路徑組采用臨床路徑式教學(xué)法進(jìn)行胃腸外科培訓(xùn)，常規(guī)教學(xué)組中采用常規(guī)方法進(jìn)行培訓(xùn)，6個月臨床實(shí)習(xí)后進(jìn)行考試，考試內(nèi)容包括病歷書寫、病例分析、臨床操作、理論知識，比較兩組的培訓(xùn)效果。結(jié)果病例分析考試，臨床路徑組分?jǐn)?shù)[（89.95±4.25）分]高于常規(guī)教學(xué)組[（83.86±5.07）分]，兩組相比，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；病歷書寫、臨床操作及理論知識考試，臨床路徑組分?jǐn)?shù)分別為（90.43±4.25）、（87.23±5.13）、（85.52±5.84）分，常規(guī)教學(xué)組分別為（89.62±4.26）、（84.38±4.73）、（83.33±4.75）分，兩組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論臨床路徑式教學(xué)能提高胃腸外科研究生病例分析考試成績，有利于增強(qiáng)臨床思維和工作能力。

臨床路徑；胃腸外科；臨床教學(xué)

臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員，包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等，共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個有嚴(yán)格順序的和準(zhǔn)確時間要求的診療計劃，以防止康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[1]。因其在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時，增加了患者本人的介入，使醫(yī)療護(hù)理工作更加合理化、人性化，目前臨床路徑已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用并取得良好效果[2-5]。臨床路徑式教學(xué)法是將臨床路徑理念引入到臨床教學(xué)的過程中，以臨床路徑為平臺對學(xué)生組織教學(xué)的方法[6]。本研究對42名胃腸外科研究生的培訓(xùn)分別使用臨床路徑式教學(xué)法和常規(guī)教學(xué)法，研究兩種方法的培訓(xùn)效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2013年7月解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受胃腸外科培訓(xùn)的研究生42名，其中男35名，女7名；年齡23～32歲，平均（26.2± 5.1）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為臨床路徑組和常規(guī)教學(xué)組，每組各21名。臨床路徑組男18名，女3名；平均（25.3±6.2）歲。常規(guī)教學(xué)組男17名，女4名，平均（27.1±5.3）歲。兩組性別及年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 培訓(xùn)方法

臨床路徑組以我院胃腸外科制定并使用的胃腸外科疾病臨床路徑為基礎(chǔ)，選擇我院胃腸外科的常見疾病，包括闌尾炎、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等，在疾病診斷名稱的規(guī)范、病史的詢問、病歷書寫、臨床檢查檢驗(yàn)選擇、治療方案選擇均按照臨床路徑進(jìn)行。以胃癌為例，對臨床路徑組研究生具體教學(xué)方案如下：①由指導(dǎo)老師向研究生提供1份胃癌的臨床路徑（醫(yī)護(hù)版），研究生預(yù)先熟悉該病種的臨床路徑。②指導(dǎo)老師對胃癌臨床路徑文本進(jìn)行詳細(xì)講解，講解過程中按照臨床路徑時間節(jié)點(diǎn)提出要求研究生掌握的問題：如入院納入胃癌臨床路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)、入院2～3 d必須的術(shù)前準(zhǔn)備、入院4～6 d手術(shù)治療方案和手術(shù)指征、入院7～8 d手術(shù)方式、入院9～18 d飲食恢復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防以及出院標(biāo)準(zhǔn)等。③研究生熟悉胃癌CP文本后，指導(dǎo)老師帶領(lǐng)研究生查房，通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果了解患者的情況及各自的臨床路徑時間節(jié)點(diǎn)。④研究生查閱教科書及各種文獻(xiàn)，通過參與不同位于臨床路徑節(jié)點(diǎn)患者的臨床治療，在實(shí)踐中逐漸對指導(dǎo)教師預(yù)先提出的問題進(jìn)行解答。⑤指導(dǎo)老師組織討論，引導(dǎo)研究生分析臨床路徑實(shí)踐中所遇到的問題。⑥指導(dǎo)老師講解每一項(xiàng)設(shè)置問題，介紹胃癌在診斷治療等方面的研究進(jìn)展。

常規(guī)教學(xué)組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，以指導(dǎo)教師帶教、學(xué)生參與管理病床的形式進(jìn)行。

1.3 考試內(nèi)容及方法

1.3.1 病歷書寫主要考察對胃腸外科常見疾病的主要情況和診治過程的掌握，專科查體全面和規(guī)范性，診治方案的合理性，總分為100分。

1.3.2 病例分析主要考察胃腸外科常見病，包括：診斷、鑒別診斷、診療方案、醫(yī)囑、處方等，總分為100分。

1.3.3 臨床操作考察胃腸外科常見臨床操作項(xiàng)目，包括：下胃管，開關(guān)腹，縫合打結(jié)等，總分對為100分。

1.3.4 理論知識考察外科學(xué)研究生對書本中胃腸外科相關(guān)章節(jié)以及臨床路徑中相關(guān)知識的應(yīng)用，總分為100分。考試由高年資主治醫(yī)師以上職稱未參加教學(xué)的人員進(jìn)行考核評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例分析考試分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病歷書寫、臨床操作及理論知識考試相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組教學(xué)效果比較（分，±s）

表1 兩組教學(xué)效果比較（分，±s）

組別人數(shù)病歷書寫病例分析臨床操作理論知識臨床路徑組常規(guī)教學(xué)組t值P值4 2 4 2 9 0 . 4 3 ± 4 . 2 5 8 9 . 6 2 ± 4 . 2 6 0 . 6 1 7 0 . 5 4 1 8 9 . 9 5 ± 4 . 2 5 8 3 . 8 6 ± 5 . 0 7 4 . 1 9 8 0 . 0 0 0 8 7 . 2 3 ± 5 . 1 3 8 4 . 3 8 ± 4 . 7 3 1 . 8 7 7 0 . 0 6 8 8 5 . 5 2 ± 5 . 8 4 8 3 . 3 3 ± 4 . 7 5 1 . 3 3 4 0 . 1 9 0

3 討論

臨床路徑作為一種單病種質(zhì)量管理方法，國內(nèi)自衛(wèi)生部2009年1O月公布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》后，在全國大型醫(yī)院已經(jīng)得到普遍的應(yīng)用。臨床路徑理念在國外也早已應(yīng)用在教學(xué)上，Steven等[6]于1995年首先報道了將臨床路徑與教學(xué)計劃結(jié)合起來，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師參與臨床路徑的所有實(shí)施和開發(fā)階段；同時將臨床路徑本身作為教學(xué)工具，探討臨床路徑中的爭議；臨床路徑結(jié)合其他教學(xué)方法，可以使實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)施臨床診療同時更加注重成本效益。隨著國內(nèi)臨床路徑的實(shí)施，國內(nèi)各大醫(yī)院也逐漸將臨床路徑理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[7-10]，但對于胃腸外科專科實(shí)行臨床路徑式教學(xué)尚少有報道。我院胃腸外科實(shí)行臨床路徑管理后，逐步探索臨床路徑理念在胃腸外科中的應(yīng)用研究。

臨床路徑教學(xué)組研究生的臨床病例分析考試成績優(yōu)于對照組，可以換句話說臨床路徑組研究生的臨床思維能力優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組。臨床思維能力是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復(fù)雜的線索找出主要矛盾并加以解決的過程[11-12]。基本的臨床思維過程包括了解病史、診斷、把握手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、制定手術(shù)方案、手術(shù)方案的實(shí)施、術(shù)后處理等[13]，臨床思維過程是以臨床病例為中心的展開，這也是教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)。但是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式都是分學(xué)科學(xué)習(xí)，從基礎(chǔ)到臨床，從病因、發(fā)病機(jī)制到臨床表現(xiàn)、診斷、治療等，雖然每種疾病都進(jìn)行了詳細(xì)的講解，但這些知識點(diǎn)卻是分散的，這讓研究生在學(xué)習(xí)的過程中逐漸習(xí)慣了從因到果的順向思維模式，在進(jìn)入臨床以后發(fā)現(xiàn)，對某些看起來很熟悉的疾病，卻不知從何下手，不知如何判斷和解決[7]。而基于臨床路徑理念的教學(xué)法，根據(jù)臨床路徑的時間節(jié)點(diǎn)，將教學(xué)內(nèi)容融合于臨床路徑的節(jié)點(diǎn)中。這使得研究生能夠按標(biāo)準(zhǔn)參與臨床疾病的診療過程，能夠主動提出問題，并在指導(dǎo)老師引導(dǎo)下對問題進(jìn)行分析，進(jìn)一步提出問題的解決方法。在潛移默化中培養(yǎng)了研究生臨床思維能力，培養(yǎng)研究生按臨床路徑理念進(jìn)行疾病的診療實(shí)踐的能力。由此可見，臨床教學(xué)圍繞疾病的臨床路徑展開，才能使學(xué)生始終對疾病診治有最佳的路徑可循，始終能夠抓住病例的主要矛盾，對提高學(xué)生的臨床工作能力有很好的幫助。

病歷書寫、臨床操作及理論考試成績，兩組研究生沒有明顯的差別，原因可能是本組對象均為研究生，胃腸外科研究生已經(jīng)通過本科階段的學(xué)習(xí)，在研究生學(xué)習(xí)階段進(jìn)一步強(qiáng)化本專業(yè)知識后，對本專業(yè)的基本操作已經(jīng)比較熟練，都有一定的專業(yè)基礎(chǔ)。基于臨床路徑的教學(xué)方法，在基礎(chǔ)理論教育等方面與常規(guī)教育并無更多內(nèi)容，因此造成兩組之間考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

胃腸外科臨床路徑應(yīng)用于教學(xué)，對于指導(dǎo)導(dǎo)師建立起了規(guī)范的帶教模式，使帶教老師有了“教學(xué)路徑”，可以有計劃、有步驟地實(shí)施臨床教學(xué)，提高了帶教效率。在臨床路徑教學(xué)法的實(shí)施過程中，指導(dǎo)老師在教學(xué)的同時因需要介紹臨床路徑的依據(jù)和疾病的研究進(jìn)展也需不斷學(xué)習(xí)提高自己，這就改變了傳統(tǒng)帶教中老師業(yè)務(wù)水平停滯不前的現(xiàn)象。對學(xué)生而言，有了“學(xué)習(xí)路徑”，可以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)臨床思維，提高了分析問題、解決問題的能力。本研究也顯示，在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維方面，臨床路徑教學(xué)法有較好的效果。

當(dāng)然臨床路徑教學(xué)法也存在一些問題，由于疾病的發(fā)生發(fā)展大多具有變異性，在實(shí)踐中，臨床路徑變異也很多，故不是所有疾病教學(xué)都可以使用臨床路徑。同時國內(nèi)臨床路徑并不完善，需要不斷補(bǔ)充更新，臨床路徑病種不全，少見疑難疾病尚需常規(guī)教學(xué)，但通過不斷實(shí)踐，臨床路徑教學(xué)法將會有更好的應(yīng)用和發(fā)展前景。

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Application of the teaching method of clinical pathway in clinical teaching in department of gastrointestinal surgery

ZHANG YongCHEN LinDepartment of General Surgery,the General Hospital of PLA,Beijing100853,China

Objective To study the application effects of the clinical-pathway-based teaching in teaching postgraduate students in department of gastrointestinal surgery.Methods 42 graduate students from July 2012 to July 2013 in Department of General Surgery of the General Hospital of PLA were randomly divided into clinical pathway group and routine group,21 cases in each group.students in clinical pathway group were trained with the teaching method of clinical pathway for gastrointestinal surgery training;Students in conventional teaching group were trained with conventional methods.Examination was used to compare the effect of each teaching method after 6 months.The examination consists of medical record writing,case analysis,clinical operation,theory of knowledge.Results The score of case analysis, clinical operation test in clinical pathway group[(89.95±4.25)scores]was higher than that of the conventional teaching group[(83.86±5.07)scores],the difference was high statistically significant(P＜0.01);the scores of medical record writing,clinical operation,and theoretical knowledge test in clinical pathway group were(90.43±4.25),(87.23±5.13), (85.52±5.84)scores respectively,and those scores in conventional teaching group were(89.62±4.26),(84.38±4.73), (83.33±4.75)scores respectively,there were no statistically differences between the two groups(all P＞0.05).Conclusion The teaching methods of clinical pathway can improve the teaching effect of case analysis of postgraduate students in department of gastrointestinal surgery and can strengthen the ability of clinical thinking and working.

Clinical pathway;Gastrointestinal surgery;Clinical teaching

R471-4

C

1673-7210（2014）02（b）-0145-03

2013-10-18本文編輯：任念）

首都醫(yī)學(xué)科研發(fā)展基金項(xiàng)目（編號2011500101）。

張勇（1982-），男，解放軍醫(yī)學(xué)院2013級外科學(xué)普通外科專業(yè)在讀博士研究生；研究方向：胃癌的基礎(chǔ)與臨床。