經皮介入臭氧消融治療腰椎間盤突出癥的臨床評價

李照文等

[摘要] 目的 評價經皮介入臭氧消融治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 回顧2007年5月～2011年4月在我科收治的200例腰椎間盤突出癥患者，其中男120例，女80例，年齡22～55歲，平均（40.2±6.5）歲，病程3個月～12年，平均（4.5±1.7）年。所有病例均在CT導向下經皮穿刺臭氧治療。 結果 術后所有患者隨訪12～36個月，平均隨訪26個月，末次隨訪時無嚴重并發癥發生。根據MacNab腰腿痛手術評價標準進行療效評價，優148例，良24例，可28例，優良率86%。術后6個月和末次隨訪時的JOA評分明顯優于術前（F=6.86，P<0.05）。結論 應用經皮介入臭氧消融治療腰椎間盤突出癥療效確切。

[關鍵詞] 臭氧；腰椎間盤突出癥；治療

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）06-0145-03

醫用臭氧已被廣泛應用于各種疾病的治療，近十多年來，意大利在椎間盤病及軟組織疼痛方面的應用更是取得了極大成功[1]。 意大利醫生A.AItxeandre報道了數千例運用臭氧治療腰椎間盤突出癥的成功經驗。國內南方醫院、北京301醫院率先引進并使用，取得了良好的治療效果。我們對2007年5月～2011年4月我科收治的200例椎間盤突出癥的患者采用經皮介入臭氧消融治療，近期療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2007年5月～2011年4月我科收治的200例椎間盤突出癥患者，其中男120例，女80例；年齡22～55歲，平均（40.2±6.5）歲；病程最短3個月，最長14年，平均（4.5±1.7）年；臨床癥狀：單純腰痛患者12例，腰痛伴單側或雙側下肢神經癥狀的188例；病變部位及節段：單節段病變：L4/5 126例，L5/S1 22例，雙節段病變：L4/5合并L5/S1 52例。合并有后縱韌帶和/或纖維環破裂患者10例；合并椎間隙狹窄45例；突出最大10 mm。所有患者術前均進行CT或MRI 檢查，證實與臨床癥狀和體征相符，且無發育性椎管狹窄及合并明顯腰椎不穩。所有患者均經嚴格保守治療3個月無效。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，于腹部墊枕，術前行CT掃描，確定穿刺進針點。常規消毒、鋪巾，局部以2%利多卡因5 mL麻醉，用21G臭氧穿刺針在患側距正中線7～8 cm處與軀干矢狀面成40～45°角進行穿刺，經安全三角區進入椎間盤，使針尖抵達椎間盤中后1/3處，CT確認穿刺位置準確后，注入濃度為60 μg/mL的醫用O2-O3混合氣體10～15 mL。若為包容性椎間盤，由于纖維環沒完全破裂，注入的臭氧易于滯留在盤內對髓核組織進行充分的氧化[2]，故注入臭氧后數分鐘即可抽出，通過注射和抽吸的方式以達到“灌洗”的目的，從而使髓核組織充分氧化。非包容性椎間盤，盤內注射時需在CT引導下測量針尖至突出物中央的距離，緩慢退針至突出物中央，使臭氧能夠在突出的椎間盤內均勻分布。CT再次確認臭氧分布滿意后，將針退至椎間孔附近向內注入濃度為45 μg/mL的臭氧 5mL后拔除穿刺針，皮膚穿刺口用碘伏消毒后創可貼粘貼。對多個節段的患者，在患者同意的情況下，各個病變椎間盤逐一注射臭氧。

1.3術后處理

術后臥床8 h，20%甘露醇250 mL靜脈、神經營養藥物及抗生素靜滴3 d。3 d后可在腰圍保護下下地活動。首次臭氧注射后效果不明顯者在患者同意下，間隔5 d可再行穿刺治療。患者出現一過性腰腿痛加重現象時，可口服鎮痛藥，一般數天后能自行緩解。我科專門開展術后心理護理，詳細向患者介紹手術目的在于緩解癥狀或推遲開放手術時間，告知部分患者（約1/4）術后2周左右有反跳現象，經對癥治療后癥狀可緩解，一般術后3個月達到最佳效果。消除患者對微創手術的恐懼感，增進醫護與病患間的信任，積極配合治療。

1.4療效評價標準

1.4.1 MacNab腰腿痛手術評價標準[3] 優：下肢感覺運動正常，肌力正常，癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：肌力4級，有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：肌力3級，癥狀減輕，活動受限，偶爾使用止痛藥，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別甚至加重。在末次隨訪時進行 MacNab腰腿痛評價。

1.4.2 JOA評分標準 應用JOA評分對患者的手術前后療效進行評價，并比較疼痛與功能恢復的情況。該分數為0～29分，分數越高就越表示患者的治療效果越明顯。

1.5統計學方法

采集術前、術后6個月及末次隨訪時的JOA評分數據并記錄，術后不同時間比較應用單因素方差分析，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共穿刺252個病變椎間隙，穿刺成功率為100%，其中60例患者接受二次穿刺治療。未發生血管、神經損傷及術后椎間盤感染等嚴重并發癥。注射臭氧后癥狀立即消失者124例（62%），80例患者術后有短暫腰部酸脹不適，但數小時后癥狀均緩解或消失，3 d內術前癥狀均有明顯改善。術后所有患者均通過電話或復診的方式得到隨訪，平均隨訪26個月，末次隨訪時無嚴重并發癥發生。根據MacNab腰腿痛手術評價標準評價療效：優148例（74%），良24例（12%），可28例 （14%），總體優良率（86%），見表1。所有的患者均于術前、術后6個月和末次隨訪進行JOA評分，不同時間隨訪時的JOA評分術前及術后具有統計學意義（F=6.86，P=0.007<0.05），見表2。

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，是由椎間盤退變引起的一系列病理生理變化，對椎間盤的治療是腰椎間盤突出癥治療的基礎。目前治療該病的方法較多，有內科保守治療、微創治療和開放手術治療三種，保守治療療效不徹底、易復發；開放手術治療創傷大、風險高、患者依從性差，微創治療特別是臭氧融核治療以其創傷小、易操作、不破壞脊柱穩定性，患者痛苦小，可以避免或推遲開放手術的特點已逐漸被脊柱外科醫生及患者接受，成為脊柱外科發展的重要方向。endprint

3.1治療機制

蛋白多糖是正常髓核中最主要的大分子物質之一，能夠使髓核基質產生高滲透壓，從而使髓核含水比例達到85%。醫用臭氧能夠氧化分解髓核內蛋白多糖，產生活性氧（ROS），特異性氧化或破壞髓核結構，固縮已變性或突出的髓核，以達到減輕或解除髓核對神經根壓迫的作用[4]。臭氧還具有鎮痛、抗炎作用，可以消除髓核變性后對椎間盤表面及周圍血管、神經受體的化學性和免疫性刺激引起的炎癥，注射到神經根周圍后可明顯緩解根性刺激癥狀。俞志堅等[5]通過動物試驗觀察到臭氧注入椎間盤1周后髓核體積縮小不明顯，1個月時可見體積縮小明顯。但本組研究觀察到62%的患者在術后即刻即出現明顯的癥狀緩解，且所有患者在3 d內癥狀均有明顯改善，分析認為臭氧的鎮痛、抗炎作用可能發揮了主要的作用。術后6個月及末次隨訪時JOA評分與術前有明顯差異，提示療效的穩固可靠不僅是短暫的鎮痛、抗炎所致，而是臭氧固化髓核、解除壓迫所致，此時臭氧氧化髓核則起到了主要的作用。

3.2適應證和禁忌證

3.2.1 適應證 椎間盤源性腰背痛或/和下肢放射痛，影像學檢查和患者的臨床體征一致，無心理障礙及精神疾病。

3.2.2 禁忌證 ① 非椎間盤源性坐骨神經痛；②椎間盤突出伴明顯鈣化；③嚴重退行性椎間盤疾病合并有中央椎管狹窄，或側隱窩狹窄者；④突出物大，壓迫硬脊膜囊>50%者；⑤破裂型和游離型椎間盤突出癥；⑥合并椎體Ⅰ度以上滑脫者；⑦嚴重神經功能缺失者；⑧合并重要器官嚴重疾患，甲狀腺機能亢進， 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥及蠶豆病，精神障礙等。

3.3影響療效的因素

3.3.1臭氧消融治療的要點 ①先患側穿刺，針尖最好接近突出部，最好雙側都穿刺。②注射用臭氧濃度的選擇很重要[（一般要求濃度較高，多在（40～60） μg/mL之間）]。③臭氧分布要均勻，注射時需在CT引導下進行，使其能夠充分彌散至外層纖維環突出部及神經根管處。④注射臭氧時切忌操作過猛，應少量分次注射，且注射且退，防止一次加壓注射大量臭氧造成的醫源性纖維環破裂。

3.3.2 臭氧濃度及注入臭氧量的選擇 在經皮腰椎間盤突出癥臭氧治療術中臭氧濃度選擇是治療的關鍵，起主要治療作用的臭氧的氧化程度與其濃度呈正比，濃度過低則療效欠佳，濃度過高則對周圍組織產生刺激及損傷。目前有文獻報道[6，7]，臭氧的濃度從（27～70） μg/mL不等，一般在（40～50） μg/mL，我們應用60 μg/mL進行治療，與文獻報道的療效相仿[8]，同時未出現嚴重的并發癥，故此濃度是安全有效的。在注入量的選擇上，原則上以臭氧良好充填、分布均勻滿意為準，對于包容性椎間盤一般注入量為5～10 mL，而非包容性椎間盤，特別是纖維環和后縱韌帶破裂者應注入15～20 mL臭氧為佳。同時在椎間孔內注入5～10 mL的臭氧，對療效會起到輔助作用。

3.3.3嚴格把握適應證 影響臭氧治療椎間盤突出癥療效的因素很多：椎間盤突出的類型及大小、突出物性狀（密度及鈣化）、終板退變情況、椎間隙高度、神經根炎癥水腫情況、骨性椎管狹窄程度、小關節退變程度、黃韌帶肥厚、腰椎失穩及滑脫程度等[2]，因此應用經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的患者時，應嚴格把握適應證，不能盲目擴大手術適用范圍，從而降低手術療效，產生醫患矛盾。此外，由于臭氧治療在降低椎間盤內壓的同時還可對神經根有鎮痛、抗炎的作用，且創傷小，故對于老年患者、退行性病變明顯的患者、椎間盤狹窄明顯、髓核已明顯固化等患者均有較好的效果[9]，但對降低椎間盤內壓力則不如經皮切吸術效果明顯，故其適應證應更側重于退變明顯的老年患者，而不是椎間盤內壓很高的中青年患者。

3.4臭氧治療的優勢

目前微創治療椎間盤突出癥的方法主要有經皮髓核膠原酶融解術（CNL）、經皮椎間盤切吸術（PLD）、經皮激光椎間盤汽化減壓術（PLDD）、后路椎間盤鏡及側后路椎間孔髓核摘除術（MED）等。和其他微創治療相比，臭氧治療除具有其他微創治療創傷小、痛苦小等優勢外，還有其獨特之處：①臭氧自身具有消毒殺菌作用，術后感染率極低。②臭氧極不穩定，半衰期短（僅約20～30 min），易分解成氧氣，不會造成二次污染和持久的器官損傷。③手術方法簡單，只用21 G臭氧穿刺針經安全三角進入椎間隙，對周圍組織幾乎無破壞，且無嚴重并發癥發生。④臭氧降低髓核內壓、回縮固化突出椎間盤的同時兼具消炎、鎮痛作用，這是有別于其他微創治療的優勢。⑤適應證范圍廣，對椎間盤源性腰痛、腰背肌筋膜炎等引起腰背痛的疾病均有療效，有文獻報道[10]，對于腰椎間盤突出癥外科治療后所發生的手術失敗綜合征（FBSS）亦有一定療效。⑥安全性高、不改變脊柱穩定性、術后身體恢復更快等特點。

綜上所述，應用經皮介入臭氧消融治療腰椎間盤突出癥療效確切，安全性高，但其遠期療效還有待通過進一步研究加以證實。

[參考文獻]

[1] Lo Giudice，Valdi F，Gismondi I，et al. Acule bilateral vitreo retinal hemorrhage following oxygen ozone therapy for lumbar disk herniation [J].Am J Ophtalniol，2004，138（1）：175-177.

[2] 李照文，趙伯新，陳世雄. 經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究雜志，2009，6（6）：24，50.

[3] 滕皋軍. 經皮椎間盤摘除術[M]. 南京：江蘇科技出版社，2000：93-96.

[4] 肖越勇. 合理選擇聯合介入技術使椎間盤突出癥微創治療達到個體化或間盤化[J]. 中國疼痛醫學雜志，2005， 11（5）：320.

[5] 俞志堅，何曉峰，李彥豪. 醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國醫學影像技術，2004，20（4）：10.

[6] 童立苗，姚豐產，劉紅書. 臭氧治療椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 海南醫學，2013，24（15）：2219-2221.

[7] 任永生，牟恒志，董振彬，等. CT引導下臭氧聯合曲安奈得側隱窩注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 頸腰痛雜志，2013，34（4）：352-353.

[8] 俞志堅，李彥豪. 醫用臭氧經皮椎間盤內注射治療腰椎間盤突出癥[J]. 介入放射學雜志， 2004，13（6）：562-564.

[9] 劉雄文，劉剛，胡輝林，等. CT引導下臭氧治療椎間盤源性腰痛[J]. 脊柱外科雜志，2013，11（3）：157-159.

[10] Cinnella P，Brayda-Bruno M. Our experience in treating disc-root compression and post-surgical radiculopathies with paraspinal oxygen-ozone injection[J]. Rivista di Neuroradiologia，2001，14（Suppl 1）：75-79.

（收稿日期：2013-11-14）endprint

3.1治療機制

蛋白多糖是正常髓核中最主要的大分子物質之一，能夠使髓核基質產生高滲透壓，從而使髓核含水比例達到85%。醫用臭氧能夠氧化分解髓核內蛋白多糖，產生活性氧（ROS），特異性氧化或破壞髓核結構，固縮已變性或突出的髓核，以達到減輕或解除髓核對神經根壓迫的作用[4]。臭氧還具有鎮痛、抗炎作用，可以消除髓核變性后對椎間盤表面及周圍血管、神經受體的化學性和免疫性刺激引起的炎癥，注射到神經根周圍后可明顯緩解根性刺激癥狀。俞志堅等[5]通過動物試驗觀察到臭氧注入椎間盤1周后髓核體積縮小不明顯，1個月時可見體積縮小明顯。但本組研究觀察到62%的患者在術后即刻即出現明顯的癥狀緩解，且所有患者在3 d內癥狀均有明顯改善，分析認為臭氧的鎮痛、抗炎作用可能發揮了主要的作用。術后6個月及末次隨訪時JOA評分與術前有明顯差異，提示療效的穩固可靠不僅是短暫的鎮痛、抗炎所致，而是臭氧固化髓核、解除壓迫所致，此時臭氧氧化髓核則起到了主要的作用。

3.2適應證和禁忌證

3.2.1 適應證 椎間盤源性腰背痛或/和下肢放射痛，影像學檢查和患者的臨床體征一致，無心理障礙及精神疾病。

3.2.2 禁忌證 ① 非椎間盤源性坐骨神經痛；②椎間盤突出伴明顯鈣化；③嚴重退行性椎間盤疾病合并有中央椎管狹窄，或側隱窩狹窄者；④突出物大，壓迫硬脊膜囊>50%者；⑤破裂型和游離型椎間盤突出癥；⑥合并椎體Ⅰ度以上滑脫者；⑦嚴重神經功能缺失者；⑧合并重要器官嚴重疾患，甲狀腺機能亢進， 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥及蠶豆病，精神障礙等。

3.3影響療效的因素

3.3.1臭氧消融治療的要點 ①先患側穿刺，針尖最好接近突出部，最好雙側都穿刺。②注射用臭氧濃度的選擇很重要[（一般要求濃度較高，多在（40～60） μg/mL之間）]。③臭氧分布要均勻，注射時需在CT引導下進行，使其能夠充分彌散至外層纖維環突出部及神經根管處。④注射臭氧時切忌操作過猛，應少量分次注射，且注射且退，防止一次加壓注射大量臭氧造成的醫源性纖維環破裂。

3.3.2 臭氧濃度及注入臭氧量的選擇 在經皮腰椎間盤突出癥臭氧治療術中臭氧濃度選擇是治療的關鍵，起主要治療作用的臭氧的氧化程度與其濃度呈正比，濃度過低則療效欠佳，濃度過高則對周圍組織產生刺激及損傷。目前有文獻報道[6，7]，臭氧的濃度從（27～70） μg/mL不等，一般在（40～50） μg/mL，我們應用60 μg/mL進行治療，與文獻報道的療效相仿[8]，同時未出現嚴重的并發癥，故此濃度是安全有效的。在注入量的選擇上，原則上以臭氧良好充填、分布均勻滿意為準，對于包容性椎間盤一般注入量為5～10 mL，而非包容性椎間盤，特別是纖維環和后縱韌帶破裂者應注入15～20 mL臭氧為佳。同時在椎間孔內注入5～10 mL的臭氧，對療效會起到輔助作用。

3.3.3嚴格把握適應證 影響臭氧治療椎間盤突出癥療效的因素很多：椎間盤突出的類型及大小、突出物性狀（密度及鈣化）、終板退變情況、椎間隙高度、神經根炎癥水腫情況、骨性椎管狹窄程度、小關節退變程度、黃韌帶肥厚、腰椎失穩及滑脫程度等[2]，因此應用經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的患者時，應嚴格把握適應證，不能盲目擴大手術適用范圍，從而降低手術療效，產生醫患矛盾。此外，由于臭氧治療在降低椎間盤內壓的同時還可對神經根有鎮痛、抗炎的作用，且創傷小，故對于老年患者、退行性病變明顯的患者、椎間盤狹窄明顯、髓核已明顯固化等患者均有較好的效果[9]，但對降低椎間盤內壓力則不如經皮切吸術效果明顯，故其適應證應更側重于退變明顯的老年患者，而不是椎間盤內壓很高的中青年患者。

3.4臭氧治療的優勢

目前微創治療椎間盤突出癥的方法主要有經皮髓核膠原酶融解術（CNL）、經皮椎間盤切吸術（PLD）、經皮激光椎間盤汽化減壓術（PLDD）、后路椎間盤鏡及側后路椎間孔髓核摘除術（MED）等。和其他微創治療相比，臭氧治療除具有其他微創治療創傷小、痛苦小等優勢外，還有其獨特之處：①臭氧自身具有消毒殺菌作用，術后感染率極低。②臭氧極不穩定，半衰期短（僅約20～30 min），易分解成氧氣，不會造成二次污染和持久的器官損傷。③手術方法簡單，只用21 G臭氧穿刺針經安全三角進入椎間隙，對周圍組織幾乎無破壞，且無嚴重并發癥發生。④臭氧降低髓核內壓、回縮固化突出椎間盤的同時兼具消炎、鎮痛作用，這是有別于其他微創治療的優勢。⑤適應證范圍廣，對椎間盤源性腰痛、腰背肌筋膜炎等引起腰背痛的疾病均有療效，有文獻報道[10]，對于腰椎間盤突出癥外科治療后所發生的手術失敗綜合征（FBSS）亦有一定療效。⑥安全性高、不改變脊柱穩定性、術后身體恢復更快等特點。

綜上所述，應用經皮介入臭氧消融治療腰椎間盤突出癥療效確切，安全性高，但其遠期療效還有待通過進一步研究加以證實。

[參考文獻]

[1] Lo Giudice，Valdi F，Gismondi I，et al. Acule bilateral vitreo retinal hemorrhage following oxygen ozone therapy for lumbar disk herniation [J].Am J Ophtalniol，2004，138（1）：175-177.

[2] 李照文，趙伯新，陳世雄. 經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究雜志，2009，6（6）：24，50.

[3] 滕皋軍. 經皮椎間盤摘除術[M]. 南京：江蘇科技出版社，2000：93-96.

[4] 肖越勇. 合理選擇聯合介入技術使椎間盤突出癥微創治療達到個體化或間盤化[J]. 中國疼痛醫學雜志，2005， 11（5）：320.

[5] 俞志堅，何曉峰，李彥豪. 醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國醫學影像技術，2004，20（4）：10.

[6] 童立苗，姚豐產，劉紅書. 臭氧治療椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 海南醫學，2013，24（15）：2219-2221.

[7] 任永生，牟恒志，董振彬，等. CT引導下臭氧聯合曲安奈得側隱窩注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 頸腰痛雜志，2013，34（4）：352-353.

[8] 俞志堅，李彥豪. 醫用臭氧經皮椎間盤內注射治療腰椎間盤突出癥[J]. 介入放射學雜志， 2004，13（6）：562-564.

[9] 劉雄文，劉剛，胡輝林，等. CT引導下臭氧治療椎間盤源性腰痛[J]. 脊柱外科雜志，2013，11（3）：157-159.

[10] Cinnella P，Brayda-Bruno M. Our experience in treating disc-root compression and post-surgical radiculopathies with paraspinal oxygen-ozone injection[J]. Rivista di Neuroradiologia，2001，14（Suppl 1）：75-79.

（收稿日期：2013-11-14）endprint

3.1治療機制

蛋白多糖是正常髓核中最主要的大分子物質之一，能夠使髓核基質產生高滲透壓，從而使髓核含水比例達到85%。醫用臭氧能夠氧化分解髓核內蛋白多糖，產生活性氧（ROS），特異性氧化或破壞髓核結構，固縮已變性或突出的髓核，以達到減輕或解除髓核對神經根壓迫的作用[4]。臭氧還具有鎮痛、抗炎作用，可以消除髓核變性后對椎間盤表面及周圍血管、神經受體的化學性和免疫性刺激引起的炎癥，注射到神經根周圍后可明顯緩解根性刺激癥狀。俞志堅等[5]通過動物試驗觀察到臭氧注入椎間盤1周后髓核體積縮小不明顯，1個月時可見體積縮小明顯。但本組研究觀察到62%的患者在術后即刻即出現明顯的癥狀緩解，且所有患者在3 d內癥狀均有明顯改善，分析認為臭氧的鎮痛、抗炎作用可能發揮了主要的作用。術后6個月及末次隨訪時JOA評分與術前有明顯差異，提示療效的穩固可靠不僅是短暫的鎮痛、抗炎所致，而是臭氧固化髓核、解除壓迫所致，此時臭氧氧化髓核則起到了主要的作用。

3.2適應證和禁忌證

3.2.1 適應證 椎間盤源性腰背痛或/和下肢放射痛，影像學檢查和患者的臨床體征一致，無心理障礙及精神疾病。

3.2.2 禁忌證 ① 非椎間盤源性坐骨神經痛；②椎間盤突出伴明顯鈣化；③嚴重退行性椎間盤疾病合并有中央椎管狹窄，或側隱窩狹窄者；④突出物大，壓迫硬脊膜囊>50%者；⑤破裂型和游離型椎間盤突出癥；⑥合并椎體Ⅰ度以上滑脫者；⑦嚴重神經功能缺失者；⑧合并重要器官嚴重疾患，甲狀腺機能亢進， 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥及蠶豆病，精神障礙等。

3.3影響療效的因素

3.3.1臭氧消融治療的要點 ①先患側穿刺，針尖最好接近突出部，最好雙側都穿刺。②注射用臭氧濃度的選擇很重要[（一般要求濃度較高，多在（40～60） μg/mL之間）]。③臭氧分布要均勻，注射時需在CT引導下進行，使其能夠充分彌散至外層纖維環突出部及神經根管處。④注射臭氧時切忌操作過猛，應少量分次注射，且注射且退，防止一次加壓注射大量臭氧造成的醫源性纖維環破裂。

3.3.2 臭氧濃度及注入臭氧量的選擇 在經皮腰椎間盤突出癥臭氧治療術中臭氧濃度選擇是治療的關鍵，起主要治療作用的臭氧的氧化程度與其濃度呈正比，濃度過低則療效欠佳，濃度過高則對周圍組織產生刺激及損傷。目前有文獻報道[6，7]，臭氧的濃度從（27～70） μg/mL不等，一般在（40～50） μg/mL，我們應用60 μg/mL進行治療，與文獻報道的療效相仿[8]，同時未出現嚴重的并發癥，故此濃度是安全有效的。在注入量的選擇上，原則上以臭氧良好充填、分布均勻滿意為準，對于包容性椎間盤一般注入量為5～10 mL，而非包容性椎間盤，特別是纖維環和后縱韌帶破裂者應注入15～20 mL臭氧為佳。同時在椎間孔內注入5～10 mL的臭氧，對療效會起到輔助作用。

3.3.3嚴格把握適應證 影響臭氧治療椎間盤突出癥療效的因素很多：椎間盤突出的類型及大小、突出物性狀（密度及鈣化）、終板退變情況、椎間隙高度、神經根炎癥水腫情況、骨性椎管狹窄程度、小關節退變程度、黃韌帶肥厚、腰椎失穩及滑脫程度等[2]，因此應用經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的患者時，應嚴格把握適應證，不能盲目擴大手術適用范圍，從而降低手術療效，產生醫患矛盾。此外，由于臭氧治療在降低椎間盤內壓的同時還可對神經根有鎮痛、抗炎的作用，且創傷小，故對于老年患者、退行性病變明顯的患者、椎間盤狹窄明顯、髓核已明顯固化等患者均有較好的效果[9]，但對降低椎間盤內壓力則不如經皮切吸術效果明顯，故其適應證應更側重于退變明顯的老年患者，而不是椎間盤內壓很高的中青年患者。

3.4臭氧治療的優勢

目前微創治療椎間盤突出癥的方法主要有經皮髓核膠原酶融解術（CNL）、經皮椎間盤切吸術（PLD）、經皮激光椎間盤汽化減壓術（PLDD）、后路椎間盤鏡及側后路椎間孔髓核摘除術（MED）等。和其他微創治療相比，臭氧治療除具有其他微創治療創傷小、痛苦小等優勢外，還有其獨特之處：①臭氧自身具有消毒殺菌作用，術后感染率極低。②臭氧極不穩定，半衰期短（僅約20～30 min），易分解成氧氣，不會造成二次污染和持久的器官損傷。③手術方法簡單，只用21 G臭氧穿刺針經安全三角進入椎間隙，對周圍組織幾乎無破壞，且無嚴重并發癥發生。④臭氧降低髓核內壓、回縮固化突出椎間盤的同時兼具消炎、鎮痛作用，這是有別于其他微創治療的優勢。⑤適應證范圍廣，對椎間盤源性腰痛、腰背肌筋膜炎等引起腰背痛的疾病均有療效，有文獻報道[10]，對于腰椎間盤突出癥外科治療后所發生的手術失敗綜合征（FBSS）亦有一定療效。⑥安全性高、不改變脊柱穩定性、術后身體恢復更快等特點。

綜上所述，應用經皮介入臭氧消融治療腰椎間盤突出癥療效確切，安全性高，但其遠期療效還有待通過進一步研究加以證實。

[參考文獻]

[1] Lo Giudice，Valdi F，Gismondi I，et al. Acule bilateral vitreo retinal hemorrhage following oxygen ozone therapy for lumbar disk herniation [J].Am J Ophtalniol，2004，138（1）：175-177.

[2] 李照文，趙伯新，陳世雄. 經皮臭氧介入治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究雜志，2009，6（6）：24，50.

[3] 滕皋軍. 經皮椎間盤摘除術[M]. 南京：江蘇科技出版社，2000：93-96.

[4] 肖越勇. 合理選擇聯合介入技術使椎間盤突出癥微創治療達到個體化或間盤化[J]. 中國疼痛醫學雜志，2005， 11（5）：320.

[5] 俞志堅，何曉峰，李彥豪. 醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國醫學影像技術，2004，20（4）：10.

[6] 童立苗，姚豐產，劉紅書. 臭氧治療椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥的臨床研究[J]. 海南醫學，2013，24（15）：2219-2221.

[7] 任永生，牟恒志，董振彬，等. CT引導下臭氧聯合曲安奈得側隱窩注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 頸腰痛雜志，2013，34（4）：352-353.

[8] 俞志堅，李彥豪. 醫用臭氧經皮椎間盤內注射治療腰椎間盤突出癥[J]. 介入放射學雜志， 2004，13（6）：562-564.

[9] 劉雄文，劉剛，胡輝林，等. CT引導下臭氧治療椎間盤源性腰痛[J]. 脊柱外科雜志，2013，11（3）：157-159.

[10] Cinnella P，Brayda-Bruno M. Our experience in treating disc-root compression and post-surgical radiculopathies with paraspinal oxygen-ozone injection[J]. Rivista di Neuroradiologia，2001，14（Suppl 1）：75-79.

（收稿日期：2013-11-14）endprint