團體保險說明義務研究

任麗莉

一、問題的提出

黎朝陽所在單位豐順鐘聲再生資源開發有限公司作為投保人，為包括黎朝陽在內的29位員工在某人壽保險公司梅州分公司投保團體保險。保險公司向投保人出具了保險單，約定身故保險金以外的其他保險金的受益人為被保險人本人，身故保險金未指定受益人。在保險有效期內，黎朝陽無駕駛證駕駛無號牌兩輪摩托車，在回家途中跌倒后意外死亡。黎朝陽的繼承人葉付傳、葉廣南、葉廣強向保險公司索賠，但保險公司以黎朝陽的死亡乃責任免除情形拒絕賠償，并指出投保人于投保之日填寫的保險公司投保聲明書證明保險公司已履行說明義務。在本案二審的審理中，針對被保險人提出的“黎朝陽不是本案的投保人，保險人無須向黎朝陽履行明確說明義務”的辯稱，梅州市中級人民法院認為：保險合同不為投保人的利益而存在，只為被保險人的利益存在，保險人關于保險合同免責條款的提示和明確說明義務的對象應該包括被保險人黎朝陽。因而判決保險人按保險合同支付相應的保險金。

保險人的說明義務是《保險法》施加給保險人的、對保險合同的重要條款加以解釋和說明的義務。根據《保險法》的規定，保險人只需向投保人履行說明義務即可。但隨著團體保險的出現，這一規定顯現出一定的弊端，雖然實務中大多數案件仍以保險人向投保人履行說明義務為標準，甚至司法實踐中普遍認為，團體人身險一般是單位為其職工辦理，投保人為單位，保單只有一份，即只有一個保險合同，保險人只需向投保單位履行明確說明義務，不存在履行明確說明義務困難的情形，但團體保險與個人保險的區別和團體保險的特殊性決定了現階段針對個人保險的保險人說明義務的規定不可能簡單概括地適用于團體保險。

二、團體保險及其特殊性

（一）團體保險概述

根據我國相關規定，非以購買保險為目的組織起來的團體作為投保人，為其5人以上的團體成員（可包括成員配偶、子女和父母）投保，保險人向投保人簽發一份保險合同，并向團體保險合同的被保險人簽發保險憑證（保險憑證中需注明團體保險合同的保障范圍，以及被保險人在團體保險合同中享有的各項權利）。團體保險的發展主要依賴于員工福利計劃。在發達國家，團體保險幾乎等同于員工福利計劃，商業保險公司則是員工福利計劃的主要提供者。團體保險并非一個獨立的險種，而只是一種承保方式，因而各國對團體保險并沒有太多具體的規定，大多仍適用個人保險的相關制度。

（二）團體保險的特殊性

團體保險具有特殊性，區別于個人保險。

1.可保因素的同一性

被保險人面臨相同或類似的危險，即危險的同一性是商業保險產生的原因。而被保險人身為相同團體內的全職成員，有相同的工作環境，身體素質和條件大致相當，影響可保性的因素是一致的，在危險的同一性上較個人保險有更大的顯著性。這也是團體保險得以產生的一個重要原因。

2.團體保險的管理成本和保費更低

在團體保險中，團體作為投保人為團體成員進行投保，以團體的選擇代替了個人的選擇。所有的成員都被雇傭為全職這一事實就是可保性的強烈而積極的標志，因此，一般的身體檢查和其他對申請人的檢查在人壽和健康保險中都可以被免除。作為被保險人的團體成員不需要進行體檢或提供任何其他可保證明，大大簡化了保險的手續，節約了費用。

另外，保險人僅需向投保人提供一張總保單，并給其他被保險人發放保險憑證。保險憑證的內容較保單簡潔很多，大大降低了保險人的管理成本。同時，根據我國《保險代理人管理規定（試行）》第五十二條的規定，個人代理人不得辦理企業財產保險業務和團體人身保險業務，因而，團體保險傭金少，保費就大大降低了。

3.團體保險采用經驗費率

團體保險往往采用經驗費率。各個投保團體的工作性質和工作類別不同，其出險的可能性大小不同，保險人根據團體風險情況及理賠情況，對不同的團體適用不同的費率。

4.團體保險計劃具有靈活性

團體保險一般被投保人用作員工的福利計劃，對于規模較大的投保單位，投保人可以就保單條款和保險內容與保險人進行協商。相對于個人保險簽訂保險人制定的格式保險合同而言，團體保險具有更大的靈活性。

5.團體保險降低了逆向選擇風險

根據保費分攤方式的不同，團體保險可以分為“分攤性”和“非分攤性”。在分攤性的團體保險中，由團體的成員支付部分保費，雖然具有一定程度的自愿性，但逆向選擇的情況較個人保險要少一些。因為符合條件的投保人自我選擇的風險集中團體是由一群被雇傭的足夠健康的人組成的。在非分攤性的團體保險中，投保人支付全部保費。這雖然不能完全消除逆向選擇的可能性，但可以大大降低逆向選擇風險。因為出于減少出險可能性、降低保險費率的動因，投保人會努力將逆向選擇可能性比較大的成員剔除出去。

三、我國關于團體保險及保險人說明義務的規定

我國《人身保險業務經營規則（征求意見稿）》和保監發［2005］62號《關于規范團體保險經營行為有關問題的通知》對團體保險作出了規定，投保人為團體成員投保以死亡為給付保險金條件的團體保險時需經過被保險人同意，投保人需提供被保險人名單和確認被保險人同意投保的有效證明。銷售團險產品的保險企業，可以根據團險客戶需求及團險產品的特性，向投保人提供建議書；保險人承保時，需向被保險人簽發載明了被保險人基本信息和權利的保險憑證，并在保險合同中明確分擔保險費的被保險人，其繳費部分的權益完全歸屬于本人。

我國并沒有對團體保險做出過多的規定，保險人說明義務的適用與個人保險完全相同的制度規則。

自我國1995年《保險法》第十七、第十八條中首次明確規定保險人說明義務以來，為解決保險人說明義務在司法實踐中的困境，相關部門陸續出臺了解釋性文件，學界也進行了激烈的討論。2009年新《保險法》第十七條對保險人說明義務進行了修正，確定為：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”保險人的說明義務分為兩部分：提供格式條款并說明合同內容，對免除保險人責任的條款進行提示和明確說明。首先，將保險人的說明義務對象規定為投保人，保險人無須向被保險人履行任何說明義務。其次，關于明確說明的內容限于“免除保險人責任的條款”，至于何為免除保險人責任的條款，這里并未細化。2013年6月的《保險法司法解釋（二）》對此進行了詳細規定，明確“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為‘免除保險人責任的條款’”，并排除了“保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務享有的解除合同權利的條款”。同時，規定“保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，不予支持”。再次，根據《保險法司法解釋（二）》第十一、第十二條的規定，保險人履行提示義務，需在“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示”，而履行說明義務可以是“書面或者口頭形式”。最后，對說明的程度，《保險法司法解釋（二）》也明確規定，“保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的”，可以認為其已履行說明義務，即為一般理性人標準判斷。至此，《保險法司法解釋（二）》解決了自2009年《保險法》頒布實施以來對保險人說明義務的各種爭論。

四、團體保險說明義務

我國在團體保險說明義務上適用了與個人保險相同的規則，并沒有根據團體保險的特殊性設立獨立的規則。但正如本文開頭引入的案例，團體保險的保險人在說明義務的履行上應有不同。國外相關法律雖亦未對團體保險說明義務進行區別規定，但現有的其他規定對確立我國團體保險說明義務的特殊規則仍有借鑒意義。

（一）說明義務的履行對象

我國現行保險法將說明義務的履行對象限為投保人，即保險人僅需向投保人履行說明義務即可。司法實踐也認為，保險人將相關情況對投保人說明，投保人只要將相關情況告知被保險人，被保險人未表示不同意見的，即可視為同意相關事由。但隨著團體保險糾紛的增多，保險人說明義務的履行對象問題開始引發學者的關注，司法實踐的觀點似乎也開始有所改變。筆者認為，由于團體保險的特殊性，應將團體保險的被保險人納入說明義務的履行對象。團體保險的保險人須向投保人和被保險人履行說明義務。

1.最大誠信原則的要求

團體保險作為保險的一種承保方式，必然遵循保險法的基本原則——最大誠信原則。英國海上保險法確立了最大誠信原則，而“最大誠信系由英文utmost good faith”翻譯而來。utmost一詞，具有的極限的、最大可能的含義。因此，所謂最大誠信原則，其所強調的并不是與民法上誠實信用原則的比較，而是強調從當事人自身主體出發，應竭盡可能、最大限度地遵循誠信的要求。

在團體保險中，保險人僅對投保人履行說明義務，而對于與保險合同有密切關系的被保險人卻不進行任何提示和說明。被保險人持有的保險憑證只包含少量的關于基本信息和權利的條款，被保險人（或其繼承人）對保險合同很多內容一無所知。在這種情況下，保險人這種簡單的履行說明義務的方式很難說“竭盡可能”“最大限度”地遵循了誠信的要求。

2.團體保險的三方性

團體保險合同的當事人為投保人（一般為雇主）和保險人，而被保險人（一般為雇員）作為保險合同的關系人加入到團體保險中。美國的判例法認為，至少基于某些目的，雇主在法律上是保險人的代理人，特別是在雇主承擔了通常由保險人履行的管理及銷售功能時，雇主是否已經成為保險人的“代理人”，這是一個現實問題。

根據現行規定，保險人向雇主（投保人）履行說明義務后，在雇主將保險人所說明的事項轉述給雇員（被保險人）的過程中，一定程度上，雇主的確扮演著美國保險法判例中所認為的“代理人”角色。此時，兩個悖論出現：雇主在為雇員投保、與保險人接觸時，扮演著雇員的代理人的角色，而在向雇員轉述說明事項時，又扮演著保險人的代理人的角色。根據民法理論中禁止雙方代理的原則，雇主的定位成為一個難題。其次，若雇主為保險人的代理人，雇主未向雇員進行轉述或雇主向雇員轉述的過程中出現錯誤、遺漏等不利后果也均應歸于保險人，應視為未履行說明義務。但這顯然又與司法實踐背道而馳。

3.保護金融消費者的要求

根據我國《消費者權益保護法》，消費者應當是“為生活消費的需要而購買商品或者接受服務的自然人”。雖然就此含義而言，金融消費者和以投資為目的的金融消費是否應當納入《消費者權益保護法》的保護范圍仍然存在爭議，但應對區別于一般消費行為的金融消費（保險消費）進行特殊保護是毋庸置疑的。有學者建議參照2011年10月通過的《二十國集團金融消費者保護高層原則》中列舉的金融消費者保護應當涉及的基本領域和遵循的基本原則，制定總體的金融消費者保護法。

日本《消費者契約法》和《金融商品銷售法》是金融消費領域特殊規則的立法。2001年，日本《消費者契約法》確立了非對稱契約（保險契約為典型的非對稱契約）當事人的信息提供和說明義務：經營者擬定的契約條款用語需明確且平易，且需提供關于契約內容的必要信息，經營者若對契約的重要事項作出與事實不符的說明、對不確定事項做確定說明、只做有利不做不利的說明的，消費者可以撤銷契約。而《金融商品銷售法》則對“重要事項”進行類型化，同時規定說明義務之例外（具有對金融銷售的專門知識和經驗的顧客、顧客明確表明獲取說明權利的），對違反說明義務的，不論故意還是過失均應負損害賠償責任。

金融消費領域嚴重的信息不對稱要求更嚴格的信息披露義務，現有《證券法》規定的信息披露和投資者保護制度即為一例。保險消費中的信息披露應當認為包括投保人的告知義務和保險人的說明義務。有學者認為，將被保險人納入告知義務的主體范圍已是必然趨勢。嚴格的信息披露也必然要求將被保險人納入說明義務的履行對象。

4.保險人說明義務的立法目的

我國《保險法》第十七條規定了保險人的提示義務和明確說明義務。有學者認為，法律規定保險人說明義務的目的，在于使投保人就保險人所提供的保險服務作充分的了解，以決定是否投保。

筆者認為，這一理解似有片面之處。保險人的提示義務和明確說明義務條款所含內容和目的其實有所區別。提示義務條款之目的確實是使投保人了解保險合同的內容，為其提供作出投保決定所必須的信息；而明確說明義務條款涉及的是免除保險人責任的內容，其目的則是維護投保人、被保險人和受益人的權益，防止保險人利用其優勢地位，在制定格式合同的時候將不合理的免責和減輕責任的條款加入到合同中，確保保險人與投保人、被保險人、受益人對免責條款的理解和合理期待趨于一致，減少不必要的分歧。因此，從保險人說明義務條文的立法目的上看，只有投保人、被保險人對合同條款充分了解，才能實現各方利益的平衡。

因此，將被保險人納入團體保險說明義務的履行對象，具有必要性。

（二）說明義務的履行方式和說明程度

1.說明義務的履行方式

在將團體保險的被保險人納入到說明義務的履行對象內以后，保險人就需要在投保人與保險人洽談時對投保人提示并說明，且在投保人選定險種、保險合同簽訂前或簽訂時對被保險人履行說明義務。

對人數眾多的被保險人說明時，應允許保險人選擇其便利的方式，如以書面或郵件的形式履行，或以會議的形式召集所有被保險人進行口頭說明；未到會的視為放棄聽取說明的權利，不影響保險人說明義務的履行完畢。

2.說明的內容及程度

團體保險中，保險人面臨兩部分說明對象，即投保人和被保險人，對兩者的說明存在一定的時間差，一般不會同時進行說明。對被保險人的說明內容和說明程度，應當認為與個人保險中對投保人的說明大致相當。但在團體保險中，作為投保人的單位與保險人的信息不對稱情形已經不如個人保險那么嚴重，那么，對團體保險投保人的說明程度是否也可以降低要求呢？

我國司法實踐中確實出現過相關案例。有學者提出：“保險人對投保人的說明義務是否應依投保人身份的變化而變化，例如，當投保人不是普通的消費者，而是保險從業人員、法律專業人士，或商業經驗豐富的企業時，是否可以豁免或減輕保險人的說明義務？”

在團體保險中，與保險人洽談保險業務的往往是投保人的法定代表人（負責人）、委托代理人或享有相應職權的工作人員，如人事主管、法務等。這些人一方面具有較高的文化水平和理解能力，另一方面也可能從其他途徑得到過保險方面的專業知識，與專業保險人之間的交易地位和信息不對稱的差距相對較小，理應認為保險人對這類投保人的授權代表，在履行說明義務時，說明內容和說明程度的要求可以較個人保險略微降低。美國審判實踐中關于保險條款“不利解釋”確立的兩個原理，對此有所啟示：“若被保險人不是一個自然人，而是一個規模龐大且由經驗豐富的商人經營，并委托有如同保險公司的顧問水準那樣的專業顧問的公司，不適用不利解釋。”在決定是否適用不利解釋時，關于保險人和被保險人交易地位的考量因素包括被保險人的規模、律師的參與、保險經紀人的參與、被保險人對保險的熟悉程度、被保險人擁有的總體談判實力等。

借鑒上述原理，在團體保險中，若投保人是一個規模龐大且由經驗豐富的商人經營，并委托有如同保險公司的顧問水準那樣的人與保險人洽談，可適當降低保險人對投保人的說明程度要求，同時結合投保人的規模和對保險的熟悉程度、律師和保險經紀人的參與程度、投保人的總體談判實力等因素綜合判斷保險人是否已履行說明義務。

（三）保險人對團體保險的建議義務

德國2008年《保險合同法》為保險人新設一項建議義務——除大額風險、通過保險經紀人訂立保險合同、遠程合同外，投保人若對相關產品產生疑惑，保險人應詢問其投保意愿和要求，結合要支付的保費，建議和推薦合格的產品，并在保險合同簽訂之前，提供書面建議和原因闡述。如投保人主動要求或保險人同意提供臨時保障（強制保險除外），可以以口頭形式提出上述建議，并于合同訂立后，將相關信息以書面形式及時通知投保人。在保險合同的有效期內，應投保人的要求，保險人需履行此建議義務。投保人書面放棄接受保險人建議的權利，保險人須明確告知投保人由此產生的對其損害賠償請求權的不利影響。保險人違反了建議義務，對投保人的損失需承擔過錯責任。德國2008年《保險合同法》對保險人說明義務的強化規定以及新設之建議義務當然適用于團體保險。

我國《人身保險業務經營規則（征求意見稿）》規定：“銷售團體保險產品的，可以根據團體保險客戶需求以及團體保險產品的特性，向客戶提供建議書。”筆者認為，團體保險采用經驗費率，在費率的計算上有一定的專業性和特殊性，各個團體因職業方向和行業的不同也存在很大的區別，對團體保險的保險人施加一定程度的建議義務，可以更好地幫助投保人選擇更為有利的保險計劃，建議行為也應當成為團體保險營銷活動的組成部分之一。

五、結語

約翰·F.道賓曾說過：“保險法領域自成一個世界。從理論上講，保險法僅僅是合同法的一塊領地，但如果有人以為合同中的字詞適用于它們的常用釋意，那么這塊領地就會像雷區一樣布滿陷阱。”團體保險不同于個人保險，若直接適用個人保險說明義務制度，將嚴重影響團體保險的發展。