早期胃癌臨床病理分析＊

汪 虹，岑紅兵，徐久元（．湖北省黃岡市中醫院病理科 48000；．湖北省黃岡市中心醫院病理科 48000；．黃岡職院技術學院病理教研室，湖北黃岡 48000）

胃癌是我國發病率較高的惡性腫瘤，其發病率居所有惡性腫瘤的第2位，病死率僅次于肺癌［1］，在國內某些地區胃癌已居惡性腫瘤死亡原因的首位，在黃崗市的大別山地區，由于本地區居民喜食腌制或熏制的魚肉食品以及近年來環境污染的加重、生活節奏加快、精神壓力加大，胃癌的發病率有增高的趨勢。早期胃癌是指癌組織浸潤僅限于黏膜固有層或穿透黏膜肌層而達黏膜下層［2］。早期胃癌常常沒有特殊的臨床癥狀，部分患者表現為胃腸脹痛或食欲減退以及大便異常等類似于消化不良的臨床表現。由于早期胃癌的臨床癥狀缺乏，常被忽視，以致常常造成對診斷的拖延。胃癌檢測最敏感和特異的方法是內窺鏡檢查，高分辨率的內窺鏡能檢測出提示早期胃癌黏膜表面的微小變化，包括病變部位、大小、顏色、結構以及影像輪廓。組織活檢是診斷早期胃癌的金標準，內窺鏡醫生通過正確鉗取可疑病變并結合多點鉗取組織的方法進行組織活檢。早期胃癌患者預后良好，而進展期胃癌的治愈率極低，但是有許多患者因畏懼內窺鏡檢查而沒有篩查，結果是只有少數的胃癌患者在診斷時為早期胃癌，而大多數患者在確診時多為進展期，導致錯失了最佳治療時機，難以治愈，病死率較高。因此對胃癌的早期發現、早期診斷和早期治療是現階段提高胃癌術后生存率，降低病死率的關鍵。本文回顧性分析了湖北省黃岡市中醫院2007年10月至2011年2月收治的65例早期胃癌患者的臨床特征及病理特點，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 從湖北省黃岡市中醫院病理科和病案室收集2007年10月至2011年2月進行胃癌根治切除術，手術以后病理診斷證實為早期胃癌患者的臨床及病理資料65例，所有病例的病理診斷都經過3位病理醫師的重新閱片復診確認。臨床資料包括：患者的性別、年齡、病史、家族史、臨床癥狀、體征、實驗室檢查、胃腸道內窺鏡檢查、家庭地址、聯系電話等。65例患者中有30例于2013年8～10月通過在湖北省黃岡市中醫醫院腫瘤科、消化內科門診及病房復診時聯系到患者本人，35例是通過電話聯系到患者本人及患者家屬，通過詢問患者本人或電話詢問患者本人及家屬，至2013年10月65例早期胃癌患者均健在，生活質量尚可。

1．2 方法 標本用10%中性甲醛固定、常規脫水、石蠟包埋、4μm切片、HE染色。肉眼分型按1962年日本胃腸道內窺鏡學會分型標準，Ⅰ型：隆起型，ⅡA型：表面隆起型，ⅡB型：表面平坦型，ⅡC型：表面凹陷型，Ⅲ型：凹陷型。組織學分型以2000年WHO胃腫瘤組織學分類方案，將胃癌分為乳頭狀腺癌、高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌等［3］。

2 結 果

2．1 早期胃癌的性別、年齡分布及臨床特點 65例早期胃癌患者中男48例，女17例；年齡25～73歲，平均54歲，其中30歲以下2例；病程2個月至3年。患者大多數是以上腹不適、脹痛、反酸、噯氣等胃腸不適或食欲減退等類似于消化不良的臨床癥狀就診，部分患者表現為黑便、惡心嘔吐、嘔血等。

2．2 病變部位與大體分型 65例早期胃癌病灶位于胃竇30例，胃體部17例，胃角10例，胃底賁門部8例。Ⅰ型5例，ⅡA型8型，ⅡB型10例，ⅡC型25例，Ⅲ型17例。

2．3 病變范圍及浸潤深度 腫瘤病灶大小按腫瘤最大直徑來計算，直徑小于1cm的病灶22例，其中黏膜內癌13例，黏膜下癌9例。直徑大于1cm的病灶42例，其中黏膜內癌19例，黏膜下癌23例。

2．4 組織分型與淋巴結轉移 65例早期胃癌中高分化腺癌15例，中分化腺癌32例，低分化腺癌4例，印戒細胞癌8例，黏液腺癌3例，類癌2例，小細胞癌1例。65例中有4例淋巴結轉移，均為黏膜下癌。

3 討 論

胃癌是常見的消化道腫瘤，是中老年人易患的惡性腫瘤，好發病年齡為50～70歲，男性多見，早期胃癌臨床表現為上腹不適、反酸、上腹痛、消化道出血、惡心嘔吐、消瘦、食欲減退以及大便異常等。胃癌可發生于胃的任何部位，半數以上發生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃體區相對較少。早期胃癌的分布與中、晚期胃癌基本相同，以胃竇、胃體小彎側多發。早期胃癌的組織學特點是呈單一性或混合性，常常為高分化或中分化，早期胃癌的大體形態以ⅡC～Ⅲ型病變多見，呈乳頭狀、結節狀或顆粒狀，浸潤深度僅限定于黏膜層或灶狀浸潤黏膜下層的腺癌又分為黏膜內癌和黏膜下癌。本研究的組織類型以中分化腺癌為主，高分化腺癌次之，余下依次為印戒細胞癌、低分化腺癌、黏液腺癌、類癌和小細胞癌，4例淋巴結轉移者均為黏膜下癌。本組半數以上的癌周圍黏膜存在萎縮性胃炎、上皮內瘤變。年齡小于30歲的胃癌較少見，本組患者中有1例25歲的男性患者，通過病史分析，可能與該患者的家族史有關，其爺爺、父親均為胃癌患者，故該患者為胃癌的高危人群，同時該患者平時喜食腌制或熏制的魚肉食品及有煙酒過度等不良嗜好，導致了胃癌發生。另一例29歲的女性患者，生活壓力較大，情緒抑郁，喜食高鹽、辛辣飲食，長期服用榨菜及腌菜。本組患者的平均年齡為54歲，男性多于女性，隨著年齡的增長，發病率逐步增高。胃癌可以直接擴張生長至臨近的器官、經淋巴結轉移或經腹膜擴散，本組患者中有4例出現淋巴結轉移者均為黏膜下癌。早期胃癌最重要的預后因素是淋巴結轉移的情況，早期胃癌淋巴結轉移的最危險因素是較大的癌或浸潤至淋巴管或黏膜下層。日本學者認為影響早期胃癌患者生存率的最重要因素是淋巴結轉移情況，且黏膜內和黏膜下胃癌的淋巴結轉移率不同，浸潤到黏膜下者淋巴結轉移率高、預后相對較差。有報道黏膜內癌的淋巴結轉移率為1．00%～3．00%，而黏膜下癌達到11．00%～20．00%［4］。腫瘤直徑大，浸潤黏膜下層，分化程度差是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素［5］。本組患者中4例出現淋巴結轉移者均為低分化腺癌。

外科治療是早期胃癌患者的首選治療手段，早期胃癌淋巴結轉移發生率低，術前血行轉移和腹膜播散少見，進行徹底淋巴結清除的根治手術可取得很好的療效。自1984年多田正弘等首次將內窺鏡下黏膜切除術（EMR）應用于胃的癌前病變及早期胃癌治療以來，經過多年來不斷改進，EMR已成為治療早期胃癌及其癌前病變一項比較成熟的技術，具有廣闊的應用前景［6］。目前，內窺鏡治療使早期胃癌患者單純局部治療即可根治又不必行淋巴結清掃術，從而大大提高患者的生活質量，EMR的使用標準為：（1）癌腫局限于黏膜層；（2）單一性病灶；（3）直徑小于20mm的隆起型病灶（Ⅰ或ⅡA型）或直徑小于20mm的平坦型或凹陷型病灶（ⅡB或ⅡC型）；（4）癌灶無潰瘍或潰瘍瘢痕；（5）癌細胞分化良好［7－8］。當然也有報道 EMR術前有一定比例的患者有病灶切緣殘留癌組織，需再次手術。早期胃癌患者經腹腔鏡技術治療后痛苦輕、免疫反應弱、胃腸道功能恢復快、住院時間短以及生存質量高。

早期胃癌常常不引起癥狀或臨床癥狀表現輕微，部分患者僅僅表現為類似于消化不良如上腹不適、胃腸脹痛或食欲減退等臨床癥狀，大多數患者對于消化內科醫生建議的內窺鏡檢查存在恐懼，只有出現消化道出血、惡心嘔吐、明顯消瘦或上腹持續疼痛的情況才做內窺鏡檢查，而這些臨床表現大多是進展期胃癌的癥狀。由于早期胃癌的5年生存率可達90%以上［9］，本研究中的65例早期胃癌患者均已經生存2～6年，而且目前生活質量尚可，生存良好，無一例死亡。而進展期胃癌預后率僅30%～40%，所以提高早期胃癌的診斷率尤為重要。血清腫瘤標志物是臨床常用來檢測胃癌的檢測項目之一，各種腫瘤標志物對不同病理類型腫瘤有不同的敏感性，通過聯合檢測可以提高對胃癌的敏感性［10］。目前研究認為，外周血RUNX3基因甲基化在胃癌中的診斷、病情及預后評估中具有一定的臨床價值［11］。內窺鏡下鉗取病變組織，進行組織活檢是診斷早期胃癌的金標準，內窺鏡醫生的經驗也是正確判斷的關鍵。內窺鏡醫生應正確認識早期胃癌內窺鏡下的不同表現、正確鉗取可疑病變并結合多點活檢的方法，鉗取的組織塊要大，內窺鏡醫生要與病理科醫生密切交流溝通，協助病理科醫生作出正確的診斷。對于可疑患者，特別是癌前病變的患者，應加強隨訪，治療后要定期復查，有利于提高早期胃癌的診斷率，以減少漏診或誤診。近年來因工作、生活壓力加大，環境污染、食品安全問題、睡眠不足、熏烤、高鹽、辛辣飲食、嗜好煙酒，特別是腌制或熏制的魚肉制品是大別山地區居民喜食的傳統食品，多種綜合因素的影響導致本地區胃癌患者呈現年輕化趨勢。本研究中有2例30歲以下的早期胃癌患者，占全部病例3．1%。鑒于此，建議有胃癌家族史、胃潰瘍、胃息肉、胃大部分切除術后、慢性萎縮性胃炎及惡性貧血等人群，要定期進行胃癌篩查；即使沒有上述情況，一旦出現上腹不適、脹痛、反酸、噯氣、惡心、大便呈黑色柏油樣等消化系統的癥狀以及實驗室檢查出現血清腫瘤標志物異常、貧血、大便隱血陽性時也要及時做內窺鏡檢查和胃黏膜活檢。

綜上所述，早期胃癌患者通過外科手術或內窺鏡切除術治療以后，預后良好，而進展期胃癌的治愈率極低，但是由于早期胃癌的臨床癥狀不典型，常被忽視，以致常常造成對診斷的拖延。為了提高早期胃癌的發現率，應該結合臨床癥狀、病史、胃鏡檢查及組織活檢，做到早發現、早診斷、早治療，達到降低胃癌的病死率、延長壽命、提高生活質量的目的。

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