β受體阻滯劑在慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者中的使用狀況調查

丁旭+　林海龍　李雅潔　趙洪濤

【摘要】 目的 了解慢性心力衰竭 （CHF）患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）發生率， 了解β受體阻滯劑使用情況， 為未來針對這部分患者β受體阻滯劑的使用提供依據。方法 根據2007年1月1日～2009年12月31日出院診斷CHF患者住院資料和用藥資料， 研究慢性阻塞性肺病共存檢出率、分析β受體阻滯劑使用比例、類型、劑量和未應用的原因。結果 共有598例CHF患者， 其中合并慢性阻塞性肺病的患者74例（12.4%）， β受體阻滯劑藥物使用11例（14.9%）， 最常用的為美托洛爾（29.4±10.1）mg/d， 所有使用劑量均未達到目標劑量。有β受體阻滯劑禁忌證患者26例（35.1%）， 沒有明確的原因未應用β受體阻滯劑患者37例（50.0%）。結論 CHF患者合并COPD并不少見， β受體阻滯劑在這組患者中使用比例及用量明顯不足， 在未來應對相關的診斷和治療給予足夠的關注。

【關鍵詞】 慢性心力衰竭；慢性阻塞性肺疾病； β受體阻滯劑

慢性心力衰竭（CHF）是大多數心臟病發展的最后階段， 在確診后第一年死亡率就高達40%[1]。國外數據顯示20%～30%的CHF患者合并COPD [2]。國內指南中將β受體阻滯劑作為一種基本的CHF藥物使用[3， 4]。目前， 國內β受體阻滯劑應用在CHF合并慢性阻塞性肺病患者的數據仍然少見， 本研究旨在通過大連市中心醫院相關資料來了解這種患者β受體阻滯劑使用情況， 以便為今后的治療提供借鑒。

1 資料與方法

1. 1 入選標準 ①大連市中心醫院心內科2007年1月1日至2009年12月31日慢性心力衰竭住院患者。②第一診斷為慢性心力衰竭， 存在慢性心力衰竭癥狀、體征及心功能不全客觀資料， 心功能（NYHA） Ⅱ～ Ⅳ級。③年齡≥18歲。④有肺功能檢查結果， 可明確診斷慢性阻塞性肺疾病。

1. 2 研究對象 入選慢性心力衰竭患者598例， 74例合并COPD。入選人群平均年齡（72.9±9.0）歲， 平均心功能（ NYHA） 為（ 3.5±0.6） 級， 平均住院時間（ 12.8±10.4） d。藥物使用情況：硝酸酯類70例， 利尿劑59例， ACEI類53例， 洋地黃類36例， β受體阻滯劑11例， ARB 5例。

1. 3 治療劑量 酒石酸美托洛爾150 mg/d；比索洛爾10 mg/d；卡維地洛50 mg/d。

1. 4 統計學方法 應用SPSS 11.5統計軟件包進行統計學處理， 計量資料以（ x-±s）表示。

2 結果

2. 1 患者一般情況 在598例CHF患者中， 合并慢性阻塞性肺病的患者74例（12.4%）。沒有β受體阻滯劑禁忌證患者48例， β受體阻滯劑藥物使用11例（14.9%）， 最常用的為美托洛爾， 平均劑量 （29.4±10.1）mg/d， 比索洛爾3人使用， 平均劑量為（ 2.7±0.6） mg/d， 卡維地洛1人使用， 所有使用劑量均未達到目標劑量。

2. 2 治療情況 有β受體阻滯劑禁忌證患者26例（35.1%）， 失敗或中止使用的原因所占比例從大到小依次為心率<60次/min或Ⅱ度及以上的AVB， 心力衰竭惡化， 低血壓， 支氣管痙攣。因為支氣管痙攣不能使用β受體阻滯劑1例， 無明顯禁忌證且未應用β受體阻滯劑患者37例， 見表1。

3 討論

伴隨醫療狀況改善， 人們壽命延長， 疾病也在不斷增加。CHF已成為衛生部門不得不面對的重要臨床問題之一。CHF患者伴隨COPD并不少見。全球數據顯示， 20%～30%的CHF患者同時合并COPD[2]。本研究中， 12.4%的CHF患者合并COPD， 數值略低于全球結果。造成這一現象的原因可能是：①入選人群少。②慢性阻塞性肺疾病急性發作的患者未被入選。

大規模臨床試驗已經證實， β受體阻滯劑可減少慢性心力衰竭患者死亡的風險和死亡率， 已成為CHF治療指南一致推薦的基本藥物[3， 4]。全球數據顯示， 在整個CHF患者中， β受體阻滯劑使用率為49.0%～ 62.0%[5， 6]， 目標劑量使用率54.0%[6]。國內數據顯示， 在基層醫院中， β受體阻滯劑用于CHF患者為40%， 僅1%達到目標劑量使用率[7]。使用和目標劑量使用率與指南建議劑量相比， 存在明顯不足[6-8]。慢性阻塞性肺病患者合并CHF這個亞組的患者， β受體阻滯劑使用病例報告尚不多見。

另外， β受體阻滯劑對于存在COPD的肺心病患者曾經是禁忌或相對禁忌[9， 10]。但有研究表明選擇性β1阻滯劑在慢性心力衰竭合并COPD患者中的益處遠大于其危險， 只有在哮喘急性發作時才作為禁忌， 這樣能真正有助于改善心力衰竭患者的治療和預后。因此， 美國心力衰竭協會的指南建議所有CHF合并慢性阻塞性肺病患者應使用β受體阻滯劑[4]。

本組數據顯示， 應用了β受體阻滯劑的患者比例為12.4%， 均沒有達到目標劑量， CHF患者合并慢性阻塞性肺疾病， 因為支氣管痙攣不能使用β受體阻滯劑比例不多見， 50%患者不存在β受體阻滯劑使用禁忌證， 即未使用β受體阻滯劑沒有明確的原因。這些數據表明， 從使用率到目標劑量， β受體阻滯劑應用都存在嚴重不足。可能原因：① 對于CHF合并COPD這類患者β受體阻滯劑的使用， 醫生缺乏相關認識。② 本組老年患者， 平均年齡72.9歲， 有嚴重的心力衰竭基礎， β受體阻滯劑的使用時機不好把握， 直接或間接導致作者不能耐受而撤藥。③ 因為患者平均住院時間（平均12.8 d）相對短， 此類藥物應用患者需達體內無鈉水潴留， 且調整周期慢， 住院期間劑量調整尚未到位， 沒有達到最好的耐受劑量。

有研究表明， 在缺血性心臟病合并輕到重度慢性阻塞性肺疾病患者中， 選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾治療耐受性良好[11]。選擇性β1受體阻滯劑在心力衰竭合并COPD的患者中的有益作用遠大于其危險[11]。本研究結果表明， 美托洛爾使用最廣泛， 可能是由于其價格優勢， 更符合患者自身經濟情況。endprint

在這項研究中， 患者出院后未進行隨訪， 門診是否繼續上調β受體阻滯劑用量目前是未知的。在未來的治療中， 如果患者沒有禁忌證， β受體阻滯劑應該推薦用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且劑量應該個體化， 治療目標應該用來提高患者用藥依從性， 以達到最佳的耐受劑量。

參考文獻

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[11] Jemtel TH， Padeletti M， Jelic S. Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure. J Am Coll Cardio， 2007， 49（2）：171-180.endprint

在這項研究中， 患者出院后未進行隨訪， 門診是否繼續上調β受體阻滯劑用量目前是未知的。在未來的治療中， 如果患者沒有禁忌證， β受體阻滯劑應該推薦用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且劑量應該個體化， 治療目標應該用來提高患者用藥依從性， 以達到最佳的耐受劑量。

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在這項研究中， 患者出院后未進行隨訪， 門診是否繼續上調β受體阻滯劑用量目前是未知的。在未來的治療中， 如果患者沒有禁忌證， β受體阻滯劑應該推薦用于CHF合并慢性阻塞性肺疾病患者且劑量應該個體化， 治療目標應該用來提高患者用藥依從性， 以達到最佳的耐受劑量。

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