北京市“醫藥分開”對患者反映的調研與思考

張健

[摘要]問卷調查的結果顯示：廣大患者對北京市公立醫院實施“醫藥分開”試點改革并不滿意。患者普遍認為為了更好地解決看病難，醫院對“醫藥分開”的宣傳還有待進一步擴大；應再減少排隊掛號時間；醫生的服務態度還有待改善；醫療費用的支出應更加清晰。針對群眾存在的醫藥知識缺失、選擇權利缺失、醫療保險認識缺失、政府保護患者利益缺失等問題，醫院在試點中藥切實解決藥房托管問題、收支兩條線管理問題、藥品零差率問題、實施“醫藥分開”后醫事服務費等問題。

[關鍵詞]北京市；醫藥分開試點；問卷調查；患者反映；策略思考

[中圖分類號]F720 [文獻標識碼]A

“醫藥分開”到目前為止還沒有清晰的概念來界定，在電視、報紙、網絡等相關新聞報道中也會頻繁出現這個詞，但是專家、學者或領導對于“醫藥分開”這個詞的闡述也不一致。無論在中國還是國際上，也會經常使用與“醫藥分開”相近的其他術語，如“醫藥分家”、“醫藥分業”等詞。“醫藥分業”這個詞最初來自于英文Separation ofDispensing from Prescription（SDP），目前國際上通行的含義是指：醫師和醫院藥師具有不同的專業范圍和業務工作的分工，即醫師對病人有診斷權和處方權但無調配處方權，醫院藥師有審核處方和調配處方權但無診斷和處方權。“醫藥分家”這個詞從詞義上理解就是：把醫學和藥學分開，將醫院藥房從醫院里劃分出來，改為社會藥房，從而切斷醫院收入與藥品銷售之間的利益關系。通過對資料的查詢，發現“醫藥分開”這個詞是我國衛生部統一采用的，還沒有進行具體定義，本研究認為“醫藥分開”是指：改革醫院的“以藥養醫”機制，通過取消藥品加成和實施藥品收支兩條線管理模式，借助政府一定的財政投入，達到將藥品的收入與醫院的經濟分開，切斷藥品銷售與醫院之間利益關系所采取的各種路徑措施。

本研究結合對患者反映問卷調查，深入剖析“醫藥分開”存在的問題，意在為改革提供借鑒。

一、問卷調查概況

本問卷調查主要以北京市就醫患者為調查對象。調查內容包括患者個人信息（性別、年齡、月收入以及個人醫保情況）；患者對醫院進行試點的了解情況；患者就醫情況（排隊掛號時間、掛號門診和醫生表現）；對醫院增設醫事服務費的理解；患者的醫療費用變化等。

本次問卷共隨機發放100份，收回97份，有效問卷97份。

二、問卷調查結果與剖析

（一）問卷調查結果

1.男性43人，女性54人。

2.月收入在1500元以下的有12人，1500-2999元有21人，3000-4999元有31人，5000-8000元有25人，8000元以上有8人。關于患者個人醫保情況查詢：無醫保11.3%，有北京地區醫保72.2%，有醫保但不是北京地區醫保16.6%。

3.本次調查中患者知道其所在的就診醫院實施“醫藥分開”的有73個人，不知道的有24個人。在這73個人中得知醫院實施醫藥分開的途徑分別是：醫院醫院宣傳26人，身邊人介紹5人，電視、期刊等傳播媒介26人，互聯網8人，其他8人。

4.對排隊掛號所需時間的調查：花費10分鐘以內的有73個人，不到5分鐘的有36個人，只有24個人花費了10分鐘以上。患者在醫院排隊掛號所需時間查詢結果顯示2分鐘以內6人，3-5分鐘30人，6-10分鐘37人，19分鐘以上24人。

5.患者病情不是很嚴重或是復診開藥患者的掛號情況查詢結果：愿意掛普通號的人有63.9%，掛副主任醫師的人有18.6%，掛主任醫師的有11.3%，掛知名專家門診的人有6.2%。

6.患者就診期間醫生表現的查詢結果：只有1個患者選“醫生什么都不說，直接開處方”A選項，有51個患者選“醫生簡單說幾句然后開處方，時間很短”B選項，有45個患者選“詳細說明病情及注意事項，再開處方，”C選項。

7.對取消藥品加成、掛號費和診療費的同時增設醫事服務費是否合理這個問題的查詢結果：43人認為合理，34人認為不合理，20人覺得無所謂。

8.對增加醫事服務費起到的作用的查詢結果：患者對醫事服務費的理解不同。提高醫生服務質量56人，彌補財政缺口12人，減輕專家分擔20人，配合醫藥分開4人，其他3人。

9.對患者看病花費變化的調查顯示：花費降低19人，沒有變化24人，花費增加15人，不清楚39人。

（二）問卷調查剖析

從調查結果不難發現：首先，醫院試點實施“醫藥分開”的宣傳還是有待進一步擴大，尚且還有24.7%的人不知道“醫藥分開”試點情況。其次，排隊掛號的時間有73個人選擇在10分鐘之內，這是一個試點改革的好兆頭，應繼續保持甚至再減少排隊掛號時間。再次，關于醫生的服務態度還有待改善，只有45人覺得醫生服務很熱情，北京試點改革的目的之一就是提高醫務人員的服務質量，從這個調查結果表明這一目的并沒有很好實現：對于增設醫事服務費這一熱點話題，只有44.3%的人覺得合理。最后，關于醫療費用的變化，我們可以看出只有19個人覺得花費降低了，有39人不清楚花費有怎樣的變化。

“醫藥分開”的目的就是改善群眾“看病貴”這一問題，結果并不盡人如意，這還需要更深更徹底的思考。特別是對于設立的醫事服務費還需要商榷。北京醫保患者可以報銷40元的醫事服務費，而對于沒有醫保和外地患者來說，只是增加了醫藥費用；對于醫務人員來說，如果不能合理地分配醫事服務費，會影響醫務人員的工作積極性，進而影響醫療服務質量，與“醫藥分開”試點改革相違背。北京試點醫院實行按病種付費機制，使得分科變細，對于老人來說或是患有多種疾病的人來說，需要看一種病掛一次號，在精力或是經濟上都給患者帶來了一定的負擔，并且使看病的時間也相應延長了，給患者帶來不方便。

三、問題分析

（一）群眾的醫藥知識缺失

群眾的醫藥相關知識缺失表現為對醫務人員過度依賴。社區衛生服務中心或是藥店定期舉行基礎的醫藥知識講解，或是提供藥物和非藥物相關培訓和宣傳不普及。群眾針對自己的病情進行詳細咨詢，全面了解病情的發展始終得不到解決。提高公眾的健康意識及自我診斷和治療的能力，不僅可以幫助患者增強知識，還可以降低政府和患者的醫療負擔。

（二）群眾的選擇權利缺失

之所以會有群眾的選擇權利缺失問題的出現，就是廣大群眾沒有自由選擇藥品的權利。如果患者可以根據醫生的處方自由選擇藥品就能在一定程度上抑制信息不對稱，通過這個權利，患者可以通過對比各個廠家的藥品選出令自己滿意的藥品。對于醫藥企業而言，群眾的自由選擇權可以自然而然地使他們產生競爭關系，帶來的結果就是藥品價格降下來，最終使患者獲益；對于醫生而言，不僅可以降低他們的信息優勢地位還可以削減一些有關他們名聲的不好影響。

（三）醫療保險的認識缺失

對醫療保險認識的不清楚，可以產生信息不對稱的發生而且可以使醫藥資源浪費。我國可以參考美國的“醫藥分開”方法讓醫療保險參與患者就診過程，協助患者來監督醫生的處方行為，當醫生開出大處方或是讓患者進行的醫療檢查，醫療保險可以根據當時情況來決定患者是否可以遵從醫生的指示，達到一個保護患者利益的效果，阻止患者盲目聽從醫生以致最終支付高額醫療費用的事情發生。

（四）政府保護患者的利益缺失

政府明文規定信息優勢方（醫生）為信息劣勢方（患者）提供合理優質的醫療服務籠統。政府可以強令醫藥生產企業為醫生和患者提供藥品的用法用量、適用范圍、禁忌、使用方法等方面盡可能提供真實的信息，從而讓醫生更深層次的了解藥品并且使患者也獲得有關藥品的真實信息。

四、策略與結論

（一）解決藥房托管問題

對于藥房托管所產生的藥品短缺、藥品質量下降以及新型的醫藥關系，有以下解決方案：首先醫院要給托管一方制定出醫院用藥的藥品目錄，對于不能及時提供藥品時給予金錢處罰；關于藥品質量問題，院方可以派工作人員進行藥品監督管理，如果查出劣質藥品也是進行金錢處罰并提出更換托管方的警示；對于遏制新型醫藥關系產生的措施主要是通過國家制定相關規定，加強藥房托管的約束和監督機制，推動藥房托管模式有利發展。

（二）解決收支兩條線管理問題

收支兩條線管理使得醫務人員的工作量與收入沒有直接的關系，為了防止醫務人員對工作怠慢，產生消極情緒，就需要設計出科學有效的績效考核機制和激勵機制，分配給與醫務人員工作相對應的報酬，讓醫務人員保持工作積極性，不因為收入的事情影響到工作，為患者提供優質的服務。

（三）解決藥品零差率問題

以前政府對醫療機構的財政補助力度不夠，導致醫院的收入一部分是由藥品收入來彌補，“以藥養醫”和“看病難、看病貴”等一系列問題隨之出現。現在政府要求實施“醫藥分開”并取消藥品加成以零差率銷售來解決以上問題，如果政府的財政補償不到位，醫院就會出現運營困難問題。只有在實行藥品零差率的同時提高政府的財政補助完善補償機制才能有助于推動“醫藥分開”實施的成功率。

（四）解決公立醫院實施“醫藥分開”醫事服務費問題

北京市公立醫院實施“醫藥分開”最讓人關注也是最大的一個問題就是醫事服務費，對于異地患者不能醫保報銷40元。有相關數據顯示：2011年北京所有醫療機構的外地就診患者超過5000萬人次，積水潭醫院外地患者約有65%，天壇醫院約有70%，同仁醫院的外地患者高達80%。所以解決醫事服務費的報銷問題迫在眉睫，最有效的方法就是加強醫保制度建設，改善不同人群的醫保待遇，方便跨省就醫的患者。

解決廣大群眾“看病難、看病貴”這個社會問題不可能是一蹴而就的事情，需要一年兩年甚至是更長的時間來解決。不僅要實施“醫藥分開”，而且還需要配合一些輔助措施，從根本上找出癥結所在，再加上政府相關政策的有利推助，從已經有試點成效的省市或是國際經驗中吸取借鑒，摘取有用的部分，最后總結出適合自己的“醫藥分開”試點模式，早日解決“看病難、看病貴”的大問題。

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