急診冠狀動脈搭橋術在急性心肌梗死治療中的應用

魏春燕　吳秀霞　武茜

【摘要】目的：對急診冠狀動脈搭橋術在急性心肌梗死治療中的應用進行探討及分析。方法 選取2010年到2011年間在我院接受急診冠狀動脈搭橋術治療的急性心肌梗死患者50例，并對這些患者的臨床資料進行分析。結果 通過治療50例中治愈的患者有41例，成功率為82%。結論 通過治療發現急診冠狀動脈搭橋術在治療急性心肌梗死疾病有較為顯著的療效，是一種有效的治療方法，但搭橋術必須要求要有完善的搶救措施以及一定程度的常規冠狀動脈搭橋術的經驗與技術水平。

【關鍵詞】急診冠狀動脈搭橋術；急性心肌梗死；治療效果

【中圖分類號】R54 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0016-01

急性心肌梗死是目前社會中危害人類生命的主要疾病之一，而且急性心肌梗死的發病率與死亡率都比較高?，F在雖然出現了溶栓和經皮冠狀動脈腔內成形術，從一定程度上促進了急性心肌梗死的治療進入了新的階段[1]，但仍然還有相當一部分的重型急性心肌梗死患者需要通過急診冠狀動脈搭橋術才能得到有效的治愈。為了對急診冠狀動脈搭橋術治療急性心肌梗死患者的治療效果進行研究，選取2010年到2011年間在我院接受急診冠狀動脈搭橋術治療的急性心肌梗死患者50例，其中治愈41例，成功率為82%。具體情況報道如下

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年到2011年間在我院接受急診冠狀動脈搭橋術治療的急性心肌梗死患者50例，其中有男36例，女14例，患者年齡在48到74歲之間。進行手術前，對急性心肌梗死的診斷標準以急性心肌梗死的治療指南為診斷標準。術前發現患者中有糖尿病患者13例，合并高血壓患者28例，慢性肺部疾病7例，慢性功能不全4例，陳舊腦梗塞3例。此外患者心功能Ⅲ級患者有17例，Ⅳ級患者有33例，其中出現心源性休克的患者有11例。進行手術前患者收縮壓平均為87±24mmHg，平均動脈壓為53±19mmHg；患者的左室EF值為（39.6±14.2）%，在這中由于病情加重需要立即進行手術而沒有進行EF值監測的患者有12例。冠狀動脈造影提示：單支病變2例，雙支病變6例，三支病變42例，而合并左主干病變9例，其中患者出現病血病為左前降支39例；左回旋支5例；患者出現右冠狀動脈的有8例。采用溶栓和經皮冠狀動脈腔內成形手術治療失敗的有26例；冠狀動脈造影后直接采用急診冠狀動脈搭橋術的患者有24例；由于采用冠狀動脈造影術及經皮冠狀動脈腔內成形手術治療造成左前降支、左室破裂以及右冠狀動脈撕裂的患者各1例。在對急性心肌梗塞患者進行急診冠狀動脈搭橋術之間的3到15小時內，對30例患者均放置了IABP。

1.2方法

對患者進行全麻，然后再患者全麻的狀態下進行氣管插管，同時放置漂浮導管。從患者的正中切口部位放入患者胸腔內，當患者在進行冠狀動脈搭橋術時要做到在IABP以及各種血管活性藥物的作用下進行分組取內乳動脈或大隱靜脈。同時進行體外循環下冠狀動脈搭橋術的患者應做到盡快建立體外循環，然后分組取內乳動脈或大隱靜脈[2]。其中有2例急性心肌梗死以及2例急性心包填塞的患者沒有進行內乳動脈或大隱靜脈的采取。另外有1例患者采用小切口去內乳動脈。對于體外循環的心肌保護常采用運用常溫的血液灌流，灌流的方法主要為通過主動脈的根部共同輔助進行橋灌。在患者的心肌在此跳動前要進行持續的主動脈根部常溫血液灌流。對于術中的血管要吻合梗塞的相關血管，在要求與其他血管吻合。要保證兩根近端要與左側內乳動脈形成“Y”型吻合，而對于其中的1例右冠動脈撕裂患者則采用小切口，保持右冠動脈與右側的內乳動脈相吻合。在手術的過程中，應用IABP，并結合使用硝酸甘油以及合心爽來抵抗內乳動脈痙攣，選用的藥物一般為正性的肌力藥物，如多巴胺等，同時要放置臨時的起搏導線，對在術中要做到嚴格的止血[3]。在手術完成后，要做到次啊用瞬時側血流量技術對血管橋的流量以及吻合的質量進行及時、有效的判斷，并根據得到的數據采取相應的控制措施。在患者的圍術期，要做到嚴格的對患者的心肌酶以及各個功能的、指標的變化進行監測，同時要應用大量的活性藥物，如多巴胺，幫助患者康復。

2結 果

2.1急性心肌梗死患者在術前、術后心功能各項指標的比較。在選取的50例急性心肌梗死患者中成功搶救的有41例，成功率為82%。在9例死亡的患者中因低心排死亡的有2例，因急性肺栓塞死亡的與2例，因左室高側壁破裂而修補無效死亡的與4例，剩余1例患者死于腎功能不全合并多器官功能衰竭。在術后，有1例患者出現肺部感染，經再次氣管插管治療后，患者痊愈。而且在術后有3例患者引流過多而進行再次止血。術后患者IABP的防止時間為30到47小時。機械通氣時間為8到24小時。術后對全部患者進行了為期4年的隨訪，發現2例患者在術后2個月反復出現心衰的癥狀，且EF值為45%；此外有1例患者在術后出現功能性壁瘤，患者心功能大幅度下降，再經藥物進行一段時間后，患者的癥狀出現好轉。而其余38例患者的恢復情況較好，并無不良反應出現。通過治療發現，患者術前與術后在心功能的各項指標的數據方面有明顯的差異，具體情況如下表：

急性心肌梗死患者在術前、術后心功能各項指標的比較

心功能各項指標 術前 術后肺動脈楔壓 19.5±5.1 15.2±5.3中心靜脈壓 16.9±4.2 13.9±4.6心輸血量 2.9±0.99 4.9±1.482.2急性心肌梗死患者至手術時間以及病例數情況比較。在50例急性心肌梗死患者中采用溶栓和經皮冠狀動脈腔內成形手術治療失敗的有26例，之后進行急診冠狀動脈搭橋術后，由于低心排死亡的患者有1例，而由于左室高側壁破裂而修補無效死亡發的有2例，其余患者全部好轉，存活率為88.5%。而提高患者手術成功的關鍵因素在于患者急性心肌梗死發生待治療時間、完善的搶救措施以及技術保證的搶救人員等都會對手術的成功率造成影響。對于心肌缺血的患者在6到8小時內就會出現心肌透壁而死亡，所以保證在6小時內就進行搶救的成了率高達97%，而在6小時候進行急救的成功率則會出現大大的降低，危害的患者的生命安全。在本次的50例患者中，患者時間在5到10小時內，且通過治療發現進行心肌梗死患者在6小時內及性能搶救手術成功率最高，成功率為96%；而10小時以內搶救的手術成功率則為82%，出現了較大的降低。而在10小時后進行搶救的手術成功率僅為57%，成功率出現極大幅度的下降，各個時間段的數據有明顯的差異。具體情況如下表：

3討 論

3.1急性心肌梗死患者的急診冠狀動脈搭橋手術的適應癥

急診冠狀動脈搭橋手術是相對于常規的動脈搭橋手術而言的，通常情況是指在明確了患者出現手術癥狀護的幾小時內開始進行手術并完成手術的操作。而有一部分的患者是在有了明確的診斷結果后必須進行及時的手術，如梗死后心絞痛患者，手術完成時間一般要求在24小時內結束，這種手術被稱之為亞急診冠狀動脈搭橋術。而在本次的研究中，主要是對急診冠狀動脈搭橋手術的適應癥進行討論，主要有以下幾個方面：（1）急性心肌梗死患者在經過冠狀動脈造影以及溶栓和經皮冠狀動脈腔內成形手術診斷后，對于梗死的相關血管仍然未被開通，患者的血液動力學仍然極為不穩定。同時對于急性心肌梗死患者從發生到手術時間應在小于10小時的范圍內；（2）急性心肌梗死患者在進行了冠狀動脈造影以及溶栓和經皮冠狀動脈腔內成形手術的過程中出現了一些并發癥，如血栓脫落、冠狀動脈撕裂以及冠脈痙攣等，造成患者的血液動力學極為不穩定，而且其他的干預方法沒有產生任何效果；（3）急性心肌梗死患者可能會同時出現心臟破裂、合并室間隔破損以及急性二尖瓣關閉不全等多種并發癥，而且通過藥物治療沒有產生任何的效果，極大的危害了患者的生命安全。若在治療的過程中，患者的并且過于嚴重或是出現了較為嚴重的并發癥時，不能通過麻醉、手術以及體外循環進行有效的控制時，即可以看作為手術禁忌癥[4]。

治療急性心肌梗死換的原則是限制心肌梗死的范圍、迅速恢復患者缺血心肌的血液灌流以及治療急性心肌梗死患者發生的并發癥。有部分急性心肌梗死患者在經過冠狀動脈造影以及溶栓和經皮冠狀動脈腔內成形手術診斷后，對于梗死的相關血管仍然未被開通，患者的血液動力學仍然極為不穩定，如果這種情況出現而沒有進行及時的干預治療后，就會造成患者的死亡，而且死亡率高達90%，而采用急診冠狀動脈搭橋手術后則可以有效的保證患者的存活率達到85%以上。所以有效搶救急性心肌梗死患者的關鍵就在于盡早的開通患者梗死的相關血管。溶栓和經皮冠狀動脈腔內成形手術是開通血管的一種重要的方法。而急診冠狀動脈搭橋術則是在當溶栓和經皮冠狀動脈腔內成形手術治療失敗后再次搶救患者的一種極為有效的治療方法。根據有關報道在47例急性心肌梗死患者在采用溶栓和經皮冠狀動脈腔內成形手術治療失敗后的成功率為93%，幾年后的存活率為83%。通過治療發現，急診冠狀動脈搭橋手術的成功率與患者發生急性心肌梗塞到手術時間等因素有著較大的關系，如果在患者出現后10小時后在進行搶救的成功率很低，所以認為對于急性心肌梗死患者在10小時內進行搶救是可行，所以在慎重考慮患者的自身情況。

3.2患者圍術期的處理要點

一旦決定采用急診冠狀動脈搭橋術，就應立即準備，維持患者的循環穩定，而且在進行手術前要進行必須的檢查。在導管室中可以保留穿刺鞘管，然后根據患者的血液動力情況合理的應用血管活性藥物，并放置IABP。在患者進行氣管插管后即可進行手術，并在手術的的過程中放置漂浮管等監控裝置，從而有效的縮短手術時間。同時要準確判斷急性心肌梗死患者的不同情況，然后才有不同的手術方法。例如想盡快縮短心肌缺血時間并回復心肌血液灌流的則可以采用OPCAB的方式，但進行的前提是在血管活性藥物的輔助下以及血液動力學比較穩定的情況下。如果繼續心肌梗死患者在經過藥物的治療后血液動力學仍然不穩定，且會危及生命時，且出現并發癥如急性室間隔穿孔以及急性二尖瓣關閉不全等，則必須建立完善的體外循環，則進行常規的動脈搭橋手術。采用OPCAB方法的優勢就在于一旦吻合，就可以快速的開放血管橋，有效的緩解心肌缺血等狀態，有效的縮短心肌缺血時間，從而有效的提高患者的存活率，減少術后并發癥的產生。在治療的過程中中盡量采用搭橋手術。而且由于大隱靜脈取材比較方便，可以做到開胸與體循環的建立同時進行。而且有研究表明：患者內乳動脈在10年內通暢率可高達95%，而在急診冠狀動脈手術中加入動脈橋不會增加患者的病死率，而且好可以有效的提高患者的生存率[5]。如果患者心肌梗死的時間較長，血液動力學紀委不穩定的患者，在早期治療時即可采用靜脈橋進行治療。在本次的50例急性心肌梗死患者中，除出現了1例頑固室顫，2例左室高策壁破裂以及3例心源性休克的急性心肌梗死患者外，其余44例急性心肌梗死患者均采用內乳動脈，而且治療的近期效果比較良好。

在進行手術時，應首先采用胰肽酶以及冰凍血漿來糾正患者凝血系統的缺陷，并聯合使用過濾器來減少患者術中的輸血量。同時在術中防止漂浮導管從而進行連續有效的心功能檢測，在本次研究的50例急性心肌梗死患者中共有30例患者放置了IABP，而且放置后殼明顯的發現患者的血液動力學有了較大的改善，且患者的癥狀也有了很好的緩解。綜上可知，開展急診冠狀動脈搭橋手術首先必須要具備一個以多學科為一體的心臟中心、急診冠狀動脈造影以及溶栓和經皮冠狀動脈腔內成形手術的隊伍；此外還要有一支能24小時待命且可以完成急診冠狀動脈搭橋術的心臟外科醫生隊伍，急診冠狀動脈搭橋術在治療急性心肌梗死疾病有較為顯著的療效，是一種有效的治療方法，但搭橋術必須要求要有完善的搶救措施以及一定程度的常規冠狀動脈搭橋術的經驗與技術水平。

參考文獻

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