淺談“看病貴，看病難”

蔣靜英　俞琦

【摘要】通過對藥品制造企業、醫院、患者等調研，分析看病貴、看病難的主要原因，政府的、醫院的、企業的、患者的、、、并提出一系列解決看病貴、看病難的具體方法和建議。

【關鍵詞】看病貴；看病難；政府采購；醫院管理；

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0313-01

引言：

衛生體制改革，風風雨雨走了近三十年。醫療保障體系從公費醫療、企業大病保障、醫保、農保、新農合、商業醫療保險等多種形式，讓老百姓能看得起病，生病有保障。到2012年底，全國有13億多人參加了各種醫療保險，這是基本國策，是黨和政府的要求。可現實生活中，看病貴、看病難，導致“一人病、全家貧”，尤其是在中國的偏遠農村這種現象較為普遍。

從中央到地方，政府投入的基本醫療費用在逐年增加。2013年新農合和城鎮居民基本醫療經費補助標準由每人每年240元提高到280元，人均基本公共衛生服務經費標準由25元提高到30元，分別增加了16.67%和20%，與2013年國家預期經濟增長幅度7.5%相比，高出了9.17個百分點和12.5個百分點，這充分體現了黨和政府關心人民、愛護人民、全心全意為人民服務的宗旨。可看病貴，看病難的的問題確實存在。本文就此談一些個人看法，拋磚引玉。

一 “看病貴”貴在何處

1.1藥。

藥是醫療行為過程中，患者所支付額度最大的項目，一般占醫療費用的60%左右（門診達80-90%）。政府“三令五申”，幾十次降價并進行嚴格的比例控制，始終難以達到預期目標，真正讓藥價與制藥成本相統一，醫療行為與合理用藥相統一。筆者對2012年底全國92家醫藥制造企業上市公司進行統計，全年銷售收入17083.3億，平均毛利率29.58%，平均利潤率10.25%，其中三項費用的銷售費用占11.47%。從總體數據分析，藥品制造業的毛利率、利潤率、銷售費用等符合現代化企業發展再生產所需的基本要求。但從生產對象的特殊性來說，其毛利率與銷售費用率就占藥價的40%以上。特殊的商品，特殊的定價，物價部門，你認為合理嗎？

1.2.醫院。

筆者參與醫院經濟工作多年，對醫院成本、價格等方面有一定研究。從宏觀上說，政府確實在控制均次費用、床日費用、藥品比例等方面做了大量的工作，指標直指醫院管理者的任期目標，將其列為關系到民生的大事。但上有政策，下有對策，“改指標、造指標”成為醫院經濟管理者的基本功。醫院管理者給業務科室制訂經濟指標，科主任為完成醫院提出的目標和醫、藥比，盡心盡力，醫、藥齊增，達到比例合適之要求。醫藥收入增加幅度大大超過工作量增加的幅度。

1.3.醫者。

以上統計的92家醫藥制造企業上市公司銷售費用高達11.47%，按2012年銷售成本15495.06億計算，其銷售費用達1777.28億。按13億參保人口計算，平均每人承擔銷售費用136.71元，接近政府補助的一半。也就是說，政府補貼的一半就支付了藥品的銷售費用。然而這么龐大的銷售費用去哪里了呢？醫院管理者、醫者、藥品經銷商等等獲取藥品回扣已成為家喻戶曉人人皆知的鐵律。

1.4.政府采購。

廉政建設、規范采購行為、防止職務犯罪。有政府組織相關部門專家定藥、定價，制定藥品基本目錄，從宏觀上來控制和約束藥品采購過程中的不良行為。但相關部門及相關專家制定的藥價要高于零售藥店的幾倍，廠價的幾十倍到幾千倍。老百姓的救命錢，必須按政府相關部門和專家指定的藥和價“規范”的范圍內使用，醫者也是同樣的道理。醫保患者只能按政府規定的藥品、指定的價格對患者施藥。政府既然定藥、定價，為何不直接控制醫藥制造業的數量、產量。因為藥品是一種特殊商品，不同于其它商品，雖然它具備價值和使用價值，但消費者只有在專業人員的指導下使用，無選擇權利。

二“看病難”難在何處

隨著醫改的進一步深化、深入，政府為解決老百姓就醫問題投入了大量的人力、才力、物力，如大量投入社區服務中心及農村醫療合作中心，取得了良好的社會效益。小病不出村，大病有移動醫療，上級醫院與下級醫院實行雙向轉診。這一系列措施在解決看病難的問題上取得了明顯成效，但尚未徹底改變原有狀況。

2.1患者責任

（1） 患者缺乏基本醫學常識。筆者曾調研省級醫院的門診醫師，認為30%-40%的患者因缺乏醫學常識來醫院就診。但此類病人必須給他用藥，否則就會出現醫患矛盾。

（2） 患者心理因素。認為大醫院治百病，因此大小疾病都去大醫院，導致了大醫院排隊掛號取藥占看病時間的80%以上。

2.2管理者責任

專業化團隊領導醫院是大勢所趨，符合現代化醫院管理要求。但專家去做行政領導，勢必會對本來專家缺乏的醫療團隊更加造成“看病難、看病專家更難”的局面。

2.3資源分配責任

現在公立醫院主要分為四類，大學附屬醫院，衛生部門主管醫院，廠礦醫院及部隊醫院。雖然醫療業務規范統一由衛生部門主管，但資源分配由各自的所屬主管部門主管。因此，布局是否合理，人、才、物配備是否重復、浪費等等變得很難綜合考量。這直接導致了“看病難”、“無病看”的現象。

三建議

1.控制醫藥企業銷售過程中的銷售費用比例和毛利率。雖然這不符合市場經濟規律，但符合中國醫藥制造企業的市場經濟規律。藥品價格及準入藥品基本目錄均由政府決定，政府同樣有權決定其毛利率和銷售費用。要控制藥品價格，使價值與價格相統一，是解決看病貴的重要手段之一。

2.堅決抵制藥品回扣風，防止重復用藥。應充分發揮醫院監察室作用，停止損害患者利益的“狼”其害人的處方權。定期進行警示教育，喚回醫者良知。謹記人民利益高于一切，合理用藥、規范用藥是醫者的基本責任。

3.政府只管藥品質量、價格。全國實行一價制，對符合產品質量要求的藥品，在政府規定的最高限價內，有資格的藥品經銷企業和各級醫院都可直接采購，取消用藥基本目錄，由醫師決定用藥，醫保按病種結算。

4.進一步加強社區服務中心建設。要規范醫療行為，提高業務水平，實行雙向轉診制，定期組織服務對象進行醫療科普知識的宣傳教育活動。

5.醫院實行職業院長管理制，成立專家委員會，讓更多專家有更多時間為患者服務。

6.加強公共衛生資源的配置。決不能按系統、條塊配置，應由中央和地方集中統一配置。根據實際情況制定配置計劃，合理布局。

7.加強移動醫療技術在醫療服務中的廣泛應用。

8.嚴格執行醫院經費審批制度，尤其是人員經費需實行第三方監管。醫院獎金必須與醫藥收入脫鉤，應按工作量等因素考評。

四總結

總而言之，看病貴、看病難，尤其是看病貴的問題，與我們的社保水平、藥品定價體系，醫院管理水平息息相關。醫院的人員經費，包括獎金要自己創收，而且獎金、津貼額度沒有控制，“看病貴”的問題確實難以解決。“看病難”的問題隨著國家對衛生事業，尤其是社區服務項目投入的不斷增加，移動醫療技術的不斷成熟，患者醫學常識的不斷普及，將會得到更好的改善。

參考文獻

[1]溫家寶總理2013年政府工作報告

[2]中銀國際證券，2013.02.07