慢性阻塞性肺疾病并發呼吸衰竭的診治體會

王巍

【摘要】目的：總結分析慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并發呼吸衰竭的診斷與治療經驗。方法 選取2012年1月-2013年1月來我院診斷治療32例慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并發呼吸衰竭的臨床資料。結果 32例經常規抗感染、解痙平喘、化痰止咳等保守治療均獲成功， 無效者行機械通氣及支氣管鏡吸痰， 支氣管肺泡灌洗7例， 無效1例。主要因為呼吸機相關性肺炎、高氣壓傷、感染性休克、頑固性心衰、嚴重電解質紊亂和多臟器功能不全。結論 慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 并發呼吸衰竭， 常規治療結合機械通氣、支氣管鏡下吸痰、支氣管肺泡灌洗并根據痰或支氣管肺泡灌洗液行細菌培養及藥敏試驗選用抗生素是救治成功的關鍵， 及時治療原發病和處理合并癥， 是有效的治療方法。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病；臨床治療；呼吸衰揭

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0362-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由多種肺部慢性疾病遷延所致， 患者大多因病程長，長期缺氧致營養不良、呼吸肌疲勞、肺功能差， 又因痰多粘稠、咳嗽無力等原因使氣道阻塞并加重感染， 誘發低氧血癥或呼吸衰竭。經吸氧、抗感染、解痙平喘、化痰等常規治療往往效果不佳 。若結合支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗及機械通氣治療， 其救治率將顯著提高。本文回顧性分析慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并發呼吸衰竭的診治經驗與教訓， 旨在提高重度COPD的臨床救治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年1月來我院診斷治療32例慢性阻塞性肺疾病并發呼吸衰竭住院患者， 其中男性18例， 女性14例， 年齡52- 79歲， 平均年齡69歲。慢性阻塞性肺疾病（COPD） 并發呼吸衰竭由感染所致12例、重癥哮喘3例、并發肺心病7例、合并冠心病4例、高心病3例、糖尿病3例。所有患者均因痰多粘稠不易咳出且合并Ⅰ型或Ⅱ型呼衰。入院時發熱18例， 咳嗽咳痰14 例， 氣喘、呼吸困難20例， 雙下肢浮腫8例， 昏迷3例。

1.2 治療方法

1.2.1常規治療 抗感染治療： 在痰培養與藥敏試驗等病原學檢查治療前經驗用藥。一般感染者根據本地區流行病學情況及痰的性狀、患者個體情況選用相應的抗生素， 重癥感染者采取降階梯治療。以萬古霉素或替考拉寧聯合亞胺培南、美羅培南， 待感染基本控制后改用左氧氟沙星或阿奇霉素等內酰胺類酶抑制劑， 合并霉菌感染者加用氟康唑。痰、血細菌培養： 肺炎克雷伯桿菌4例、銅綠假單胞菌3例、金黃色葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌1例， 光滑念珠菌6例， 余培養均為陰性。所有患者均抗感染治療， 14例感染控制。支氣管擴張劑的應用： 在急性期靜滴多索茶堿、沙美特羅或沙丁胺醇/特布他林噴霧吸入。糖皮質激素的應用： 急性期運用甲基強的松龍或氫化潑尼松， 常規加胃酸抑制劑，1例出現黑便， 給予止血治療后緩解。呼吸興奮劑的應用： 對于CO2 潴留合并呼酸或肺性腦病者， 常規加用可拉明、納洛酮等呼吸興奮劑。氧療： 對Ⅰ型呼衰給予高濃度氧（ >35% ）， Ⅱ型呼衰者給予低濃度氧（ <35% ）。

1.2.2 化痰及營養支持治療 予氨溴索化痰及脂肪乳、人體白蛋白、氨基酸、血漿等靜脈滴注， 對神志不清及氣管切開患者予鼻飼瑞素、能全力等營養液及魚湯、米粉等營養物質， 同時積極糾正電解質及酸堿平衡紊亂， 糖尿病患者加用胰島素治療。

2結果

成功救治31例， 成功率為96.8%， 無效1例， 均為嚴重慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 并發肺部感染、呼吸衰竭、心衰、電解質紊亂， 均死于機械通氣后， 死因為呼吸機相關性肺炎、高氣壓傷、感染性休克、頑固性心衰、嚴重電解質紊亂和多臟器功能不全。

3討論

慢性阻塞性肺疾病是世界范圍內嚴重危害公共健康的常見病與多發病。呼吸道氣流受限是COPD的特征， 且不完全可逆， 肺功能呈進行性下降。COPD以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征， 在肺的不同部位中性粒細胞、肺泡巨噬細胞和淋巴細胞增加。這些炎癥細胞被激活后可釋放各種炎癥介質， 從而引起肺的結構損害。COPD患者常常出現呼吸道癥狀急劇惡化， 表現為氣促加重、咳嗽和痰量增多， 呈膿性或粘液膿性等， 需改變原有的治療方案， 稱之為COPD急性加重期。

AECOPD主要是由細菌感染所致， 早期發現感染征象、進行有效的抗菌治療， 對迅速緩解其急性癥狀及改善預后具有重要作用。但由于反復感染和遷延不愈， 長期反復使用抗生素， 致多重耐藥菌增多， 加之營養不良、免疫力低下， 感染不易控制而致呼吸衰竭。常并發心衰、肺性腦病、肝腎功能不全、上消化道出血等多臟器功能不全， 經常規吸氧、抗感染、解痙平喘、止咳化痰等治療后， 患者臨床癥狀與血氣分析結果無明顯好轉時， 需行機械通氣治療。可根據病情選擇無創正壓通氣， 有創無創序貫通氣或有創機械通氣。無創機械通氣對呼吸肌疲勞患者可獲得良好效果， 使其免于氣管插管， 減輕了痛苦， 改善了預后。對那些無力咳痰、痰液引流不暢， 存在有嚴重并發癥的呼吸衰竭患者， 應首先氣管切開即有創機械通氣治療， 以保證痰液引流及通氣的穩定性。此外， 通過正壓通氣可使氣道及肺泡擴張， 改善肺順應性， 對抗COPD 患者內源性呼氣末正壓， 從而減少吸氣阻力， 并有助于克服氣道阻力和肺順應性降低， 可顯著改善呼吸衰竭癥狀， 促進呼吸功能的恢復。對氣道分泌物多、痰液粘稠不易排出、有痰栓及肺不張者可行支氣管鏡下肺泡灌洗， 可清除氣道分泌物及痰栓， 保持呼吸道通暢。慢性阻塞性肺疾病（ COPD）并發呼吸衰竭， 在常規治療的基礎上結合機械通氣、支氣管鏡下吸痰、支氣管肺泡灌洗并根據痰或支氣管肺泡灌洗液行細菌培養及藥敏試驗選用抗生素是救治成功的關鍵， 及時治療原發病和處理合并癥， 是有效的治療方法， 可提高療效， 降低病死率。

參考文獻

[1] 賀玉蘭.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的觀察與護理陰.中國醫藥指南，2012，（3 2 ）

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