脈診與辨證（一）

陳中沛 茍春雁 張 旗 指導 張西儉

（重慶市中醫院，重慶 400021）

脈診與辨證（一）

陳中沛 茍春雁 張 旗△指導 張西儉

（重慶市中醫院，重慶 400021）

脈診 辨證 張西儉

全國名老中醫張西儉老師2013年7月26日在重慶市綦江作“脈診與辨證”的全國繼續教育講座。講座中張師立足臨床，針對文獻中脈診理論基本的缺陷，提出、分析問題，并總結出解決問題的獨到的學術觀點，廣泛應用于臨床實踐，真正體現了脈診在辨證論治中的重要性。筆者為張師弟子，多年侍診中親聆受教和切身體驗到老師脈診觀點和技術的正確性和普遍性。今整理如下。

辨證施治是中醫學術的核心，辨證過程在臨床實踐過程中是理性認識的階段，完成辨證思維的前提是必須擁有四診的資料，根據一定的中醫理論和經驗對四診資料進行分析、綜合等思維加工，產生對患者所患疾病的病因、病機的理性認識。為了保證辨證思維的正確性，理論上都強調需要四診合參。然而近半個世紀以來，中醫大多數的業者在診病時實施的四診合參實際上淡化了脈診的操作與認識。

1 許多業者淡化脈診的原因

從古至今，四診醫籍數脈診最多，《宋元明清醫籍年表》載錄診法書籍 120種，其中脈書 89種，占74.17％。北方群眾舊稱看病為“看脈”，（清）皇宮御醫診病亦主要運用脈診進行診病。即使近數十年，國內外也有為數不多但客觀實在地運用脈診技術診病而發揮重要作用的業者。前有古人，后有來者，都存在將脈診發揮到極致的事實，那為什么當今大多數中醫人員在四診辨證中淡化脈診呢？主要有以下原因。一是脈診文獻認識不統一，難讀難懂；二是脈診技術操作學習較望、問、聞診困難；三是脈診理論的臨床分析應驗概率欠高。其中第3個原因是根本的致命的原因。對此作簡述如下。概括中醫脈診理論內容，大致包括以下5個方面。（1）脈診的依據和意義，主要根據《素問·五臟別論》、《難經》。（2）診法與指法。（3）脈位與臟腑經絡的對應關系；此即三部九侯與三焦臟腑經絡的配位說，以及菽重法配位說，這一理論指導脈象的病位判斷。（4）脈象的描述界定，是脈象識別的理論依據。（5）脈象的臨床意義。具體體現為脈象主病說，因至今脈象種類尚不統一，約24～30脈以上，脈象種類目前多主張28脈。故也可稱為二十八脈主病說。以上（1）闡述脈診的合理性；（2）關于脈診的注意事項與操作技術；（3）、（4）、（5）則是臨床分析脈象意義時所需參照的理論依據，因而是體現脈學臨床價值的重要脈診環節。其中（2）診法與指法涉及指感靈敏度和脈象的切取技術，需要一定的努力和訓練，及老師指導才能掌握。有一定難度，但只要付出努力、爭取訓練條件，總歸是可以掌握的。（4）關于脈象的種類和識別標準，實即脈象的面譜系統（脈譜）。脈象的識別確實由于文獻上的種類及描述不太統一，而且不完全反映臨床實際，對脈象的構成要素，還存在認識差異（正確地說是有同有異），導致實踐上程度不同的困惑。但脈象的識別或脈譜的構筑肯定會隨著不斷探討和實踐，逐步完善統一。近半個世紀來，教材和新的脈學專著的問世，我們已經擁有比古人較完善的脈譜系統即是證明。況且脈象的識別與描述屬于脈診中的表象認識。脈診只有進入分析脈的病位、病因、病機時，亦即判斷出脈象的臨床意義時，才進入脈診的理性認識階段。這一步依據的脈診理論即上述（3）和（5）。實踐證明（3）關于傳統的脈位與病位的判斷依據確定性不強。

而（5）文獻上關于二十八脈主病的內容，由于以下3個原因導致掌握和有效實踐非常困難。（1）主病的性質不統一。文獻上主病范圍包括病癥、證候、病因、病機，這引起概念和學習上的紊亂。（2）主病內容籠統、片面。如浮脈主表，沉脈主里，虛脈主虛，實脈主實，數脈主熱，遲脈主寒等等。依照臨床實際，里證見浮脈，表證見沉脈屢屢有之。虛證有五臟六腑及表里、陰陽、氣血之異，則虛脈主何種之虛？實證有外內六淫及氣血痰食內毒種種原因不同，則實脈主何種之實？數脈有見之于熱證，也可見之于虛寒、痰飲，遲脈不僅見于寒證，氣郁、熱積、毒，瘀血也可出現遲脈。假設將某脈主病的內容不斷補充，在理論上可糾正傳統二十八脈主病的籠統與片面性，但這將使主病內容雜多而不知其所以然，也缺乏指導臨床的作用，此即產生下一個問題。（3）主病內容羅列現象而少于機制探討。臨床上一脈多病、一病多脈者比比皆是，如細脈主氣血兩虛，諸勞虛損及濕氣下注，澀脈主氣滯、傷精、血少、挾痰、挾食、挾瘀等等。這兩種脈象所主病證內容虛、實病機病證皆備。上述虛脈臨床常見于氣血兩虛而偏氣虛者，脾弱濕盛有時也出現虛脈。實脈多見于實火既盛，又氣機結滯之證，如痰火、熱積（陽明腑實證），陽毒等病證，但部分高齡老人因真陰虛憊、亢陽失持、脈體老化而表現為實脈。針對脈象主病的多樣性和疾病脈象表現的多變性、復雜性，如不知其機制，則只有一個辦法可完成脈診分析，即依靠大量文獻模型和經驗模型儲備，和臨診時熟練、快速、正確的模型比對能力。這需要異于尋常的刻苦學習、勤奮的總結及訓練優質的思維能力才能實現。即使如此，人類的已知認識與所面對的客觀領域相比，總是局部與整體的關系，所以當大腦中的模型與客體模型無法比對時，易犯刻舟求劍之錯。最有效的辦法應揭示脈象形成的機制，才能舉一反三。但這正是傳統脈學理論所欠缺的。因此傳統的析脈技術很難在臨床上普遍應對，形成脈診無以應驗的局面，這必然使從業者對脈診產生懷疑進而淡化的態度。古今有不少學者對脈診的價值進行質疑，如姜春華指出“脈學可憑而不可憑，以證為主，以脈參證斯可矣”（鄒孟城《三十年臨證探研錄》）。

2 古今解決脈診析脈難題的思路和方法

2.1 四診合參 明·徐春甫《古今醫統》，清·王燕昌《王氏醫存》。徐春甫主張先望、問、聞診，“先以得病情之端，而后總切脈于寸口，確乎知始病之源”。 王燕昌則主張“故須切脈參之望、聞、問以辨之”。徐王二人仍十分重視切脈意義。當四診中每一診法都可以有效指導臨床實踐時，四診合參是正確的臨床路線。然在析脈困難的條件下，四診合參意味著棄脈合參。

2.2 知常達變，脈癥從舍 明·李中梓《醫宗必讀》，清·王燕昌《王氏醫存》。知常達變是中醫臨床思維特點或要求，不是具體的診療技術。因而要求脈診時做到知常達變只是指明思維活動的注意點，但沒有提供析脈的規律性。至于脈癥從舍意即視脈與癥為一主一次、一真一假的關系，且不論此見是否正確（“脈癥從舍”實為對脈癥關系的膚淺之見）。脈癥從舍本身并沒有為解決析脈難題提供普遍有效的方法，這只是特殊情況的特殊處置辦法。

2.3 棄難從易，刪繁就簡 （1）設立綱脈：如六綱脈，如元·滑壽《診家樞要》“浮沉遲數滑澀”；清·江涵暾《筆花醫鏡》“浮沉遲數強弱”。八綱脈，如清·陳修園《醫學實在易》“浮沉遲數細大短長”；清·趙文魁《文魁脈學》“表里寒熱虛實氣血”。十綱脈，如清）林子翰《四診扶微》“浮沉遲數滑澀大緩為經，虛實為緯”。（2）張錫純提出三部總看配尺部和三部二候。三部總看：棄三部分診候臟腑法。脈象及其意義總分三類：①弦、硬、長、實、浮有力為肝腎陰虛陽亢；②微、細、弱、沉、虛、結、代為氣血陰陽不足或大氣陷下；③洪、滑、數有力為外感陽熱、內生痰熱、濕熱等陽常有余之象，配尺部察其有力無力。三部二候即作寸關尺浮沉比較，重在知沉位和尺部有力無力，以察知脈之根氣存亡。

綱脈的正面作用是執簡馭繁，其作用之一便于掌握二十八脈脈象，多數綱脈本質上是一種歸類，是學者可采取的方法，但有的醫家如陳修園主張診脈只需診此八綱，視李時珍、張石頑闡述的二十八脈，不過憑空掠影之談，這是以綱脈否定二十八脈，則為主觀之見。張錫純的三部總看配尺部和三部二候提供了認識脈象的獨到經驗，但對脈象整體而言，也是一種以偏概全的觀點。況且以上各種綱脈主張或張錫純之見都沒有為分析二十八脈的臨床意義提供普遍有效的方法。

2.4 脈貴活看 民國張生甫《醫學達變》。此見精神正確，但未提供具體規律，無章可循，“活看”易成為“瞎看”。

2.5 兼脈分析 清·陳修園《醫學實在易》，（清）趙文魁《文魁脈學》。陳修園在提出他的八綱脈主張同時，為了彌補局限性，又補充八綱脈之間“又有互見之辨”。脈書中詳闡兼脈者，當推趙文魁，雖以表里寒熱虛實氣血為綱，但對脈象的闡述，重點落在兼脈上?！段目}學》全書共敘述27種脈象的704種兼脈。兼脈分析縮小了思維范圍，有利于提高析脈精度。文獻資料的共同缺點是沒有找到內在的規律性，因而不能發展為深入的脈理，使得兼脈分析有對號入座之嫌，況且臨床上兼脈無數，沒有脈理的指導則記不勝記。

2.6 脈圖分析 當今脈象最前沿的研究為脈象電波圖的開發研究。目前的評價（1）儀器尚不能充分描記各種脈象；（2）儀器作用只描繪脈象的電波圖象，并不能直接分析脈象臨床意義。脈象的臨床分析仍依靠人腦思考，根據脈波圖的臨床分析尚難找到可以公認的大樣本嚴格的觀察資料。況且仍然守著古傳的二十八脈主病的路線，但一脈多病、一病多脈，使脈象的特定的主病關系較少。因而脈象儀的研究只是用機器部分地取代了人指，并沒有在較新的意義上為析脈作出發展。以上諸種思路和方法，對于解決析脈難題，僅具有局部的意義。實際上古今許多業者為在臨床實踐中實現脈診的有效作用，作了不懈的努力，各自產生或多或少的體會和經驗，以滿足臨床診斷的需求，其中不乏造詣深邃者，但由于在理論上沒有及時作出總結和闡述，以致寶貴的脈診經驗反復步入人去技滅的循環，無法供后人學習和提高。

3 解決析脈難題之我見

3.1 指導思想 （1）陰陽對立統一觀?！安焐疵}先別陰陽”（《素問·陰陽應象論》）；有助于找到本質的最具普遍性的規律。（2）從氣機三維運動角度建立的立體動態觀；有助于深刻脈學思維分析。（3）全息觀。視寸口脈象為全身氣機變化的縮影。（4）運用恰當的形象思維和分析歸納方法；有助于在黑箱條件下探索脈象的內在的普遍的聯系。

3.2 5點脈診基本觀點 （1）以脈氣脈質論統二十八脈。根據陰陽統一觀分析脈象，脈象的基本要素不外脈氣與脈質。脈氣：脈象中非形質的因素。如脈的力度、速度、暢滯、脈的動勢（升、降、張、縮、浮、沉、節律）等。脈氣中屬于正氣的因素為陽氣（人身各種常氣）。屬于邪的因素為風、寒、火、熱、毒、滯氣等。脈質：脈象中形質的因素，包括壁質（外質）和經脈中流動充盈的形質（內質）。內質可以從指下感覺到的空虛或飽滿或清利或混濁程度了解。外質則表現為經脈壁質的厚薄、堅軟等狀態。脈質中屬于正的因素有陰、血、津液、精。屬于邪的因素有濕、痰、瘀、積滯等。任何脈象都是脈氣或脈質或兩者綜合的變化反映。脈象中脈氣之升浮、動速、激亢、強力、擴張等變化為脈氣之陽盛態，反之脈氣無力、郁束、沉伏、澀滯、遲緩等變化為脈氣陽弱或凝縮態。脈質飽滿、壅實、結滯、堅硬為陰實態。脈質空虛、單薄等則為脈質陰虛態。二十八脈與脈氣脈質的關系：浮脈主脈氣升??；濡脈主脈氣升而無力，內外質微不足；散脈主脈氣極弱而浮散無根；革脈主脈氣升浮有力而內質空虛；芤脈主脈氣升浮無力內質空虛；洪脈主脈氣浮盛張縮有余，內質充盈清利，外質柔軟；沉脈主脈氣下沉；細脈主脈氣沉縮內質失充；弱脈主脈氣無力，下落下沉；微脈主脈氣虛陷，內質失充；伏脈主脈氣極度下沉；牢脈主脈氣沉郁但有力，脈質堅緊失柔；實脈主脈氣浮中沉三部強勁有力而氣機結滯，通利稍受阻；虛脈主浮中沉三部脈氣皆無力為主，內質稍空，脈氣升降虛利；緊脈主脈氣郁束（重）；弦脈主脈氣郁束（輕）；緩脈主脈氣從容或輕微不暢；滑脈主脈氣滑利，脈質充盈；澀脈主脈氣自后向前、自下達上艱澀不利，或兼內質不充，脈道失潤；長脈主脈氣前后相貫有余；短脈主脈氣前后相貫不足；結脈主脈氣失序，續止不常，脈氣緩；代脈主脈氣失序，續止有序，止有定數；促脈主脈氣失序，續止不常，脈氣速；動脈主脈氣短促有力，脈質堅滿；疾脈主脈氣極速，氣剛或氣弱；遲脈主脈氣遲緩；數脈主脈氣快速。

由此可見二十八脈或其他脈象變化實質均是脈氣脈質的變化，脈象是表象，脈氣、脈質是脈象變化的本質，脈象主病難以普遍實踐，但通過脈象了解脈氣脈質則是可以普遍驗證的。例如沉脈，臨床見于外感表寒、內證陽虛寒凝或氣滯或血瘀或毒結或積滯等病證，沉脈主里一說則難以概全，但無論何種病證，凡是沉脈，其氣機必定下沉，則屬無疑。（2）探索以氣機變化為核心的病機是析脈基點。析脈常不能直接判斷病種，但可以分析出病機，病機的關鍵因素即是氣機變化，具體體現在脈象之脈氣脈質的變化上。氣機：人體中在氣的推動下，一切正邪因素的空間動態分布。寸口脈象是人體氣機活動最靈敏的全息動態的反映。析脈如果僅僅認識二十八脈中的什么脈，這只是將認識停留在疾病的表象上，表象是多樣的，只有深入病機才能統一諸多表象。

圖1 病證系統因果網鏈結構

此表反映病機系統與證候表現系統所組成的病證系統結構，為一多種環節復雜的因果網鏈結構。其中脈象與脈氣脈質、氣機與其他病機之間呈因果關系，病證與其他病機及氣機之間也呈因果關系。脈氣脈質以及氣機與其他病機之間則呈互相反饋的因果關系。脈象與癥狀之間為證候表現體系內平行的子系統，彼此沒有因果關系，都是病機的外在表現。所以由脈象不能說明病證的癥狀依據及其多樣性。一脈多證在臨床上屢屢出現，但無論一病多脈或一脈多證，都可以在以脈氣脈質變化為核心的氣機變化上得到統一。臨床上有時對部分脈象也能一定程度上主對病證。其依據是脈象與病證之間的并存概率聯系。即在一定的時間、空間、地理條件下，某種病出現某種脈相對多見，因而可以建立經驗的病、脈之間的并存相關性，但一脈多病、一病多脈使其不能普遍主對，何況時、空、地條件變化后，兩者概率關系變異，主對的可能性就更小了。但分析脈象可發現內在的脈氣脈質變化，結合望、問、聞資料可上溯上一層次的病機變化。例：脈象浮中位滑有浮氣，尺部沉而郁滿有力，表現下焦陽明或肝胃郁熱，察舌黃膩粗糙根苔厚，即可判為陽明濕熱與積滯互結之證，其人可能有大便難，口苦，心煩，頭昏，掌心發熱，納呆等癥狀。需注意析脈應通過脈象（二十八脈或其他脈象）分析出脈氣、脈質的動態，由此進一步探索疾病的病機，理解到病機的主、次和各種環節的整體聯系。這樣才能將脈診落實到正確診斷、洞悉病機的實處，使脈診有普遍應用、驗證的價值?？傊}氣脈質變化是脈象的依據，是脈象與病證之間不可逾越的內在環節。

（待續）

R241.1

A

1004-745X（2014）04-0654-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.039

△通信作者

2013-11-17）