電子支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡用于不明原因胸腔積液的診斷

劉萍　王豐　聶洪玉　肖亮　劉泳

【摘要】目的：探討電子支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用價值。方法 應(yīng)用電子支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡對36例常規(guī)傳統(tǒng)的實驗室方法仍然不能明確病因的胸腔積液患者進行檢查，并回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 36例患者均順利完成了胸腔鏡檢查，其惡性胸腔積液（包括肺癌胸膜轉(zhuǎn)移14例，乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移3例，惡性胸膜間皮瘤1例）共18例（占50%），結(jié)核性胸膜炎16例（占44.4%），慢性炎癥2例（占5.6%）。 結(jié)論 電子支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡檢查安全、有效，是呼吸內(nèi)科醫(yī)生易操作、易掌握的微創(chuàng)診療技術(shù)，并且在常規(guī)檢查不能明確病因的胸腔積液診斷中有一定的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】電子支氣管鏡； 胸腔鏡；胸腔積液；診斷

【Abstract】Objective To investigate the role of electronic bronchoscope replacing thoracoscope to detect the unclear causes of pleural effusion.Methods 36 patients with pleural effusion， whose causes were still unknown， were selected to be detected by the electronic bronchoscope replacing thoracoscope， and their clinical materials were retrospectively analyzed. Results ALL of 42 patients were successfully completed the electronic bronchoscopy， 18 of 36 （50%） were malignant pleural effusion（ including 14 lung cancer with pleural dissemination， 3 breast cancer with pleural dissemination and 1 pleural endotheliomas）， 16 tuberculous pleurisy （44.4%） and 2 cases chronic inflammation （5.6%）. Conclusions The electronic bronchoscope replacing the thoracoscope is safe and effective. It is a minimally invasive diagnosis and treatment technique which the respiratory physicians is esay to operate and Master. And it has preferable value in clinical application for those unclear causes of pleural effusion.

【key words 】 electronic bronchoscope； thoracoscope； pleural effussion； diagnosis

【中圖分類號】R655 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0076-02

胸腔積液是呼吸內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，是胸膜疾病的常見表現(xiàn)形式，其病因多種多樣。臨床上通過常規(guī)胸部影像學(xué)、胸水實驗室和細胞學(xué)檢查，仍有相當(dāng)部分患者很難明確真正的病因。電子支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)作為一項有創(chuàng)性操作技術(shù)，在診斷胸腔積液中有一定臨床價值。現(xiàn)就我科Olympus電子支氣管鏡代胸腔鏡在36例不明原因胸腔積液的診斷應(yīng)用情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年8月至2013年8月我科收治的36例不明原因胸腔積液患者，男20例，女16例，年齡17-76歲，平均47.4歲。部分合并的基礎(chǔ)疾病有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓病、冠狀動脈硬化性心臟病、乳腺癌等。其中左側(cè)胸腔積液19例，右側(cè)胸腔積液15例，雙側(cè)胸腔積液2例。胸腔積液均為滲出液，血性16例，黃色20例，病程為6天至13個月。其胸部CT表現(xiàn)為：肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)影19例次，胸膜結(jié)節(jié)影或增厚6例次，縱隔或肺門淋巴結(jié)增大13例次。所有患者均首先進行胸部CT、胸水常規(guī)生化及脫落細胞學(xué)等檢查而未能明確診斷。

1.2方法

1） 材料及相關(guān)器械設(shè)備：Olympus電子支氣管鏡，EVIS-240光源和電視系統(tǒng)，胸部穿刺套管（Trocar）、活檢鉗、胸腔引流管（一般選24F）、胸腔閉式引流瓶等。

2）前準(zhǔn)備：術(shù)前行血液分析、凝血常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、ECG及胸部CT等檢查；術(shù)前24h內(nèi)行B超定位，避開粘連處，選擇最佳穿刺檢查點，通常選擇腋中線胸壁第5、6、7肋間隙。并評估心肺功能和手術(shù)可行性。

3）術(shù)中麻醉：按外科手術(shù)要求常規(guī)消毒、鋪巾，于手術(shù)切口處予以2%利多卡因10ml左右充分局部逐層浸潤麻醉。

4）操作過程：患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉起效后，于穿刺點切開長約1-2cm左右的皮膚切口，用組織鉗鈍性逐層分離至壁層胸膜，穿破胸膜壁，置入Trocar，拔出Trocar管芯，將電子支氣管鏡經(jīng)Trocar送入胸膜腔，這時通常有較多胸水溢出甚至噴出，注意快速吸引（但需警惕肺復(fù)張肺水腫的發(fā)生），盡量吸凈胸水以便觀察。一般以內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍的胸膜變化，然后對可疑病變進行活檢。術(shù)后拔出Trocar，放置胸腔引流管并連接胸腔閉式引流瓶，以便引流出氣體及液體。術(shù)中密切觀察神志、呼吸、心率（律）、血壓及血氧飽和度。

2結(jié)果

2.1鏡下所見：

壁層胸膜彌漫性增厚充血17例次，壁層和（或臟層）胸膜單發(fā)、多發(fā)、彌漫的大小不等或粟粒樣結(jié)節(jié)的31例次，粘連13例次，片狀突起或腫塊5例次，不規(guī)則白斑4例次。

2.2、胸膜活檢病理學(xué)結(jié)果：

所有患者均行壁層胸膜活檢。惡性胸腔積液18例（占50%），包括肺癌胸膜轉(zhuǎn)移14例（腺癌9例，鱗癌3例，腺鱗癌1例，小細胞癌1例），乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移3例，惡性胸膜間皮瘤1例；結(jié)核性胸膜炎（病理切片見上皮樣肉芽腫和（或）干酪樣壞死者可診斷）16例（占44.4%），慢性炎癥2例（占5.6%）。

2.3、并發(fā)癥：

1）出血：胸腔穿刺過程中及活檢部位有少量出血，未見較多出血者，且多為自限性，故均不需特殊處理。2）氣胸：術(shù)后常規(guī)安置胸腔引流管并連接胸腔閉式引流瓶，僅1例發(fā)生少許皮下氣腫（1天后自行吸收），術(shù)后拔管天數(shù)為1—5天，平均為2.4天。3）發(fā)熱：有6例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，為低—中度發(fā)熱，其中有4例為結(jié)核性胸膜炎（術(shù)前已有發(fā)熱），1例為慢性炎癥，1例為惡性胸腔積液，發(fā)熱均考慮與本身疾病有關(guān)，根據(jù)病檢結(jié)果予以相應(yīng)處理后體溫均逐漸恢復(fù)正常。4）疼痛：主要系術(shù)后切口疼痛，但大多能夠耐受，少數(shù)患者因疼痛閾值低需要鎮(zhèn)痛對癥處理。5）胸膜反應(yīng)：我科在檢查過程中尚無一例發(fā)生。

2.4、臨床追蹤隨訪：

惡性胸腔積液患者中有10例轉(zhuǎn)腫瘤科進一步放或（和）化療，存活時間6月-27月，平均存活時間為11月，余8例患者院外自行服用中藥或根本不予處理，存活時間5月-18月，平均存活時間為9月；16例結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后均痊愈，復(fù)查胸部影像學(xué)檢查3例遺留有胸膜增厚，復(fù)查肺功能與術(shù)前無明顯差異；2例慢性炎癥患者抗感染治療后痊愈。

3討論

胸腔積液作為呼吸內(nèi)科的常見病、多發(fā)病之一，進行傳統(tǒng)的實驗室方法檢查，仍有20%的患者難以明確診斷，過去對這部分患者主要采用電視輔助胸腔鏡檢查得以明確。

電子支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡檢查時由于可對胸膜進行較全面的探查，不僅能直接窺視病灶，發(fā)現(xiàn)微小病灶，而且可多部位直視活檢，避開大血管，清除糜爛壞死組織，明顯提高胸膜疾病診斷的陽性率。本次回顧性分析顯示在不明原因的胸腔積液中，與童朝暉等[1]的報道一致，提示不明原因胸腔積液患者主要原因為腫瘤和結(jié)核，并根據(jù)其病檢結(jié)果指導(dǎo)下一步臨床治療方案。有文獻報道胸腔鏡檢查的診斷率達75-92.7%[2，3]，并且能夠幫助發(fā)現(xiàn)少見的疑難病例，從而提高臨床醫(yī)師對某些少見疑難病癥的認識。

電子支氣管鏡代胸腔鏡檢查術(shù)作為呼吸內(nèi)科一項安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù)，對于胸腔積液的病因明確、惡性胸腔積液的預(yù)后判斷以及相應(yīng)治療方案的制定均具有重要的臨床價值。電子支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡相較，具有易操作、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，患者不需全麻、容易耐受等優(yōu)點。只要掌握了電子支氣管鏡及胸腔閉式引流術(shù)操作的呼吸內(nèi)科醫(yī)生就可獨立完成該項檢查，具有可行性，并且值得臨床推廣，使更多患者受益。

參考文獻

[1]童朝暉，王臻，徐莉莉，等.可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（7）：533-537.

[2]薛立福，蘇莉莉，劉國梁.胸腔鏡術(shù)在內(nèi)科的應(yīng)用價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（4）：198-200.

[3]林鋼，劉桐林，劉銀鋼，等.硬質(zhì)胸腔鏡和可彎曲胸腔鏡在胸膜疾病診斷和治療中的效果比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（12）：1239-1244.